Hemikraniektomie bei ischämischem Schlaganfall

Ein schwerer Schlaganfall bei Verschluß der A. cerebri med. führt zu schweren neurologischen Einschränkungen und ist mit einem hohen Sterblichkeitsrisiko durch die sekundäre Hirnschwellung assoziiert. Welche therapeutischen Optionen stehen zur Verfügung? Weiterlesen

Optimierung der Schlaganfallversorgung – Reduzierung der Door-to-needle time

Zu einem früheren Zeitpunkt haben wir in diesem Blog diskutiert, dass der Stellenwert einer systemischen Thrombolyse bei ischämischen Schlaganfall durchaus kritisch hinterfragt werden kann.  Dies wurde u.a. auch vor kurzem im BMJ sehr kontrovers diskutiert. Nur wenige der zahlreichen Studien zur Thrombolyse bei akutem ischämischen Schlaganfall zeigen eine signifikante Verbesserung des Endpunkts „guter neurologischer Endpunkt“. Die Autoren von Leitlinien weisen eine enge (finanzielle) Beziehung zum Hersteller von Fibrinolytika auf. Deshalb wird kritisch eine durch Industrienähe beeinflusste Leitlinienerstellung in den Raum gestellt. Weiterlesen

Start Thinking: Kann man Leitlinien vertrauen?

Das British Medical Journal greift in einer der letzten Ausgaben eine ganz große Nummer auf: Es wird die Wertigkeit und Güte von medizinischen Leitlinien äußerst kritisch hinterfragt:

In Deutschland groß propagiert: Schlaganfallnetzwerke schießen aus dem Boden, die Thrombolyse wird von Fachgesellschaften propagiert: Im Deutschen Ärzteblatt wurden die Ergebnisse der IST-3 Studie äußerst positiv beschrieben. Liest man die Originalarbeit, so zeigt sich zwischen Thrombolyse innerhalb von 6h nach SChlaganfall kein Vorteil der Thrombolyse. Im Gegenteil: Die Anzahl der Todesfälle und die Anzahl der fatalen und nicht-fatalen intrazerebralen Blutungen sind signifikant erhöht. Wie werden im Deutschen Ärzteblatt die Fachleute zitiert: Die Thrombolyse stellt den Durchbruch dar!  In einer aktuellen Studie im Lancet Neurol werden nun Langzeitergebnisse der IST-3 Studie präsentiert. Die Sterblichkeit ist zwischen den Gruppen ist nach 18 Monaten Nachbeobachtung vergleichbar. Das neurologische Outcome und auch die Lebensqualität sind offensichtlich in der Thrombolysegruppe signifikant besser. Zur Thermatik intrazerebrale Blutung werden keine Daten vorgestellt. Weiterlesen

Akuttherapie des akuten Schlaganfalls – Kontroversen und mehr

Die Ursache eines akuten Schlaganfalls ist meist ischämischer Genese (embolisch oder thrombotischer Verschluß eines hirnversorgenden arteriellen Gefäßes). Wir hatten ja bereits zu einem früheren Zeitpunkt über den Stellenwert der Rekanalisation  diskutiert: Die aktuell empfohlene Therapie ist die systemische Thrombolyse (i.v.) innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Hier gibt es durchaus kontroverse Sichtweisen, aber dies soll nicht der Schwerpunkt des nun erstellten Posts sein. Nur dies …. und hier sind aus meiner Sicht die “Notfallretter” stark gefährdet … ist für die korrekte Indikationsstellung neben einem nativen CCT auch die korrekte Diagnosestellung mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung eine conditio sine qua non!

En vogue wurde in letzter Zeit die interventionelle neuroradiologische Intervention. Argument ist, dass bei Verschluß großer hirnversorgenden Arterien die Thrombolyse nicht so wirksam ist. Immer mehr Zentren etablieren neuroradiologische Interventionsmöglichkeiten rund um die Uhr. Eine einzelne Studie die für die endovaskuläre Therapie spricht (randomisiert, 180 Patienten), hat die neuroradiologische Intervention beim akuten Schlaganfall angestoßen. Es wurde gezeigt, dass diese Intervention die Gefäße öffnet, ein Nachweis der klinischen Effektivität wurde zumindest von der FDA bei der Zulassung der Devices nicht gefordert. Aber ist das, was man mechanistisch als logisch empfindet, wirklich zielführend? Hierzu gab es in einem der letzten NEJM drei Originalartikel und ein hervorragendes Editorial. Lesenswert!!! Weiterlesen

Ist die Gabe von Sauerstoff wirklich notwendig?

Hat ein Patient einen akuten Mykardinfarkt, eine Exazerbation einer COPD oder einen Schlaganfall, dann wird sofort die Nasenbrille aufgesetzt und Sauerstoff gegeben. Aber ist dies wirklich notwendig? Es gibt ja durchaus Hinweise, dass z.B. nach Reanimation eine Hyperoxämie zu ungünstigerem Outcome führt und auch die Routinegabe von Sauerstoff bei akutem Myokardinfarkt zu einer Übersterblichkeit führt.

Dazu gibt es einen sehr spannenden Übersichtsartikel im British Medical Journal:

Schrittweise wird Wissenswertes über die Gabe von Sauerstoff bei Notfallpatienten berichtet und durchaus kontrovers diskutiert. Die übliche unreflektiert “Standardgabe” von Sauerstoff wird kritisch hinterfragt und aufgrund der vorhandenen Studiendaten letztendlich folgendes Vorgehen vorgeschlagen: Weiterlesen

Emergency Neurological Life Support (ENLS)

Von meinem Kollegen Dr. Thomas Plappert wurde ich auf die Fertigstellung dieses neuen Kurskonzeptes aufmerksam gemacht, welches ich vor Monaten in seiner Orientierungsphase schon einmal (damals noch bei nofame4u) vorgestellt habe: ENLS
Doch was sollen wir mit einem weiteren Kurskonzept mit vier Buchstaben, das uns die Notfallmedizin neu erklärt? Wer verbreitet diesmal unter dem Deckmantel der “Hilfe für die Bedürftigen” sein Wissen gegen gutes Geld? ENLS will anders sein! Weiterlesen

Frühe Aspirin-Gabe bei Patienten mit ischämischen Schlaganfall

Auch Lancet publiziert mal wieder eine interessante neue Studie. Wobei sich Richard Lehmann etwas süffisant über die eingeschränkte Qualität mancher Publikationen im Lancet äussert. Wir waren ja ähnlicher Meinung, wie wir die Studiendaten von IST-3 diskutierten.
Dies nun diskutierte Studie wurde vor der Periode publiziert, die R. Lehmann anspricht. Eine kurze Phase von überproportional hochwertigen Publikationen im Lancet! Schön!

Die Gabe von  Aspirin gleichzeitig mit Thrombolyse (Alteplase) bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall ist interessant: Leider verfehlt die Studie den erwarteten Durchbruch, es ergibt sich keine Verbesserung der Endpunkte (neurologische Dysfunktionalität).

Die frühzeitige Gabe von Aspirin führt sogar eher zu intrazerebralen Blutungen, welche dann zu einem Abbruch der Studie geführt hat.

Zusammenfassend bleibt es momentan dabei, dass bei ischämischen Schlaganfall und Lyse die Gabe von Aspirin auf den nächsten Tag (24h später) verschoben wird. Auch in dieser Studie wird gefordert, dass zukünftig versucht werden solle, durch Bildgebung die Patienten identifiziert werden, welche tatsächlich von den medikamentösen Interventionen profitieren.

Thrombolyse ist out, es lebe die Thrombolyse …

Möglicherweise ist obiger Titel etwas irreführend, aber ich fand ihn einfach gut.
The show must go on ….

Vor kurzem habe ich ja die kritischen Analysen zur Thrombolyse bei Schlaganfall diskutiert. Prompt kommt im aktuellen NEJM ein Manuskript einer Phase IIB Studie bei Patienten mit Apoplex (Symptomatik <6h) zur Thmbolyse mit Tenectplase vs. Alteplase. The winner is ….


 Tenecteplase …. 

…. ohne Steigerung der Blutungskomplikationen!

Klingt vernünftig: Genetisch veränderte Substanz mit höherer Affinität zu Fibrin und natürlich einer längeren Halbwertszeit.

Bedeutet dies, dass die neurologischen Kollegen bzw. wir nun das Handeln umstellen müssen?

Vorsicht: zum einen handelt es sich um eine nicht adäquat gepowerte Studie, zum andern wurden von über 2200 gescreenten Patienten nur 75 eingeschlossen. Es wurden sehr strenge Einschlusskriterien verwendet und nur Patienten eingeschlossen, die nach vorheriger bildgebender Diagnostik einen ausgeprägten Missmatch zwischen Perfusion und Ischämiegrösse hatten. Details zur Methode wurden 2005 publiziert. Mit anderen Worten sind die Ergebnisse überhaupt nicht auf die gegenwärtige Praxis übertragbar. Es wurden ganz andere Indikationen für die Durchführung der Lyse verwendet.

Aber, ich finde, dass diese Studie interessante Perspektiven der Zukunft eröffnet:
Zum einen, was das Pharmazeutikum angeht, zum anderen, ob es in der Zukunft notfallmedizinisch anwendbare Technologien geben wird, um massgeschneidert für bestimmte Patientengruppen eine optimale Therapie anzubieten.

Wir sollten aber die Ergebnisse der weiteren, noch durchzuführenden Untersuchungen abwarten. Möglicherweise ist das Pharmazeutikum Tenecteplase tatsächlich gegenüber Alteplase vorteilhaft, möglicherweise wird die Zukunft andere Kriterien für die Lyseindikation bringen. Vielleicht wird dann auch die Kritik, die in dieser Angelegenheit vorgebracht wird, entkräftet.

Zusammenfassend denke ich, dass die Ergebnisse dieser Studie sicherlich die neurologischen Kollegen zu weiteren therapeutischen Anstrengungen anfeuern wird. Warten wir ab.