Ich möchte mich entschuldigen, dass es so lange gedauert hat, die Lösung der EKG-Rätsel, die ich vor einigen Wochen eingestellt hatte, nun zu präsentieren. Weiterlesen
Fancy EKG: Die lange erwartete Lösung
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Fancy EKG – Die Patientin mit akuter Atemnot
Danke für die exzellente Rückmeldung zu unserer Rubrik ”Fancy EKG”. Die EKG-Rätsel werden offensichtlich sehr gerne angeschaut. Und sie sind auch spannend. So auch folgender Fall:
Vorstellung einer 79 jährigen Patientin mit akuter Atemnot und Husten in der Notaufnahme. In der Vorgeschichte sind folgende Aspekte erwähnenswert: Diabetes mellitus Typ II, paroxysmales Vorhofflimmern, Z.n. Bauch-Op bei Sigmadiverticulitis vor 4 Jahren. Bekannte art. Hypertonie und bekannte Niereninsuffizienz (offensichtlich hypertensiv bedingt)
Vitalparameter bei Vorstellung:
Atemfrequenz: 28/min; O2-Sätt. 90%, HF 91/min, BD 145/80 mmHg,
GCS 15, Temp. 37.5 °C
Bei der Aufnahme wird folgendes EKG geschrieben (ich bitte die schlechte Qualität zu entschuldigen, kann im Hektik passieren; Schreibgeschwindigkeit 25mm/sec; HF 64/min), zu dem ich folgende Fragen habe:
- Beschreiben Sie kurz das 12-Kanal EKG
- Welche Arbeitshypothesen leiten Sie aus der Beschwerdesymptomatik und dem EKG ab
- Möchten Sie weitere Untersuchungen durchführen? Welche?
- Was wäre das weitere Procedere?
Fancy EKG – Der junge Patient mit “Chest Pain”
Asche auf mein Haupt. Ich wurde schon mehrfach in der Klinik angesprochen, um endlich die Lösung eines früheren EKG-Beispiels zu geben. Ich hatte das EKG eines Patienten mit Unwohlsein präsentiert. Der Patient hatte eine bekannte Vorgeschichte einer KHK mit Z.n. Infarkt. Rein von der Vortestwahrscheinlichkeit müssen Sie in mehr als 95% der Fälle von einer ventrikulären Tachykardie ausgehen. Und es war auch eine VT.
Da der Patient hämodynamisch wackelig war (“kryptischer Schock”) haben wir uns für eine prozedurale Kurznarkose mit Etomidate entschieden und erfolgreich kardiovertiert. Anschließend wurde der Patient weiterhin im EKG monitorisiert und die Indikation zu einem AICD gestellt.
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Prasugrel oder Clopidogrel bei konservativ behandelten Patienten mit non-STEMI
In den Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft werden neuere Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Prasugrel, Ticagrelor, etc.) bei Patienten mit STEMI und Patienten mit non-STEMI und bekannter Koronaranatomie und geplanter Intervention gegenüber Clopidogrel empfohlen. Rund 40-60 Prozent der Patienten mit non-STEMI werden jedoch keiner Revaskularisierung zugeführt. Wie ist hier der Stellenwert einer Therapie mit Prasugrel?
Dieser Frage widmet sich eine aktuelle Studie, welche im N Engl J Med publiziert wurde. Insgesamt wurden in der TRILOGY ACS Studie mehr als 9000 Patienten randomisiert auf eine Therapie mit Clopidogrel 75mg 1x/Tag vs. Prasugrel 10mg 1x/Tag bzw. Prasugrel 5mg 1x/Tag bei Patienten mit einem Körpergewicht <60kg bzw. Patienten >75 Jahre alt (Beobachtungszeit bis zu 30 Monate). Die Randomisierung fand innerhalb von 72 Stunden nach Vorstellung der Patienten in der Notaufnahme statt. Weiterlesen
Chest Pain …. Interessante Protokolle
In einem Gespräch mit den Kollegen diskutierten wir über verschiedene Möglichkeiten, wie bei Patienten mit Chest Pain tatsächlich die identifiziert werden können, die einen Akuten Infarkt bzw. ein Akutes Koronarsyndrom haben. Und die hohe Sensitivität des cTnT trägt durchaus zur Verunsicherung bei.
Nun zu ein paar Fakten bzw. interessanten Daten:
1) Der Biomarker der Wahl bei der Abklärung von akuten Thoraxschmerzen ist zwischenzeitlich das kardiale Troponin (cTnT oder cTnI). Die Bestimmung von CK bzw. CK-MB hat keinen Nutzen und wird deshalb nicht empfohlen. Es sollte aus diversesten Gründen überhaupt nicht mehr bestimmt werden (einzige Indikation könnte sein der Patient mit Niereninsuffizienz bzw. der Patient mit subakuten Infarkt mit erhöhtem Troponin und V.a. Reinfarkt). Wer mehr zu diesem Thema wissen möchte, kann bei Saenger et al. nachlesen: “Requiem for a heavy-weight“
2) Nun zum eigentlichen Thema. Gibt es eine Möglichkeit, die Patienten at risk sicher zu identifizieren? Sie kennen ja vielleicht den TIMI-Risk Score, oder den GRACE Risk score, die zumal schon unterstützen. Spannend finde ich eine aktuelle Publikation zum ERLANGER HEARTS 3 Score (hat nichts mit der schönen mittelfränkischen Stadt um die Ecke zu tun). In der Publikation von Fesmire wird der Vorteil dieses Scores diskutiert und gleichzeitig ein Online Calculator angeboten
3) Nachdem wir uns ja mit diesem Thema beschäftigen, hänge ich noch eine aktuelle Studie von der Basler Gruppe dran. Tobias und Kollegen haben einen Algorithmus entwickelt, der anhand der absoluten Werte von cTnThs und den Veränderungen der Werte nach 1h eine Aussage zulässt, welcher Patient einen INfarkt hat und wer nicht. Dies wird die weitere Abklärung von betroffenen Patienten beschleunigen. Ein begleitendes Editorial führt sehr gut auf die entsprechenden Überlegungen bei Chest Pain Patienten ein.
ABER Vorsicht: Diese Untersuchung ist zwar ein Meilenstein nach vorne, aber muss erst noch in anderer Settings validiert werden. Wir verwenden nach wie vor das 3 Stunden-Protokoll, wie es in den Leitlinien empfohlen wird.
Hier noch die zentrale Abbildung der Arbeit von T. Reichlin et al.:
ACS – Troponinmessung nach 1 Stunde!
Wir sind häufig mit Patienten konfrontiert, die sich wegen Chest Pain vorstellen und bei denen ein Infarkt ausgeschlossen oder nachgewiesen werden muss. Früher haben wir bei unauffälligem EKG eine Troponin-Kontrolle nach 6 Stunden durchgeführt, nach Einführung hochsensitiver Tests wird in den aktuellen ESC-Leitlinien eine Verlaufskontrolle nach 3 Stunden vorgeschlagen. Aber es geht weiter ….
Philipp Haaf aus Basel (echt cooler Typ, begnadeter Skifahrer!) konnte ein interessantes Paper bei Circulation platzieren:
Bei über 800 Patienten wurde bei Aufnahme und 1 Stunde später der Troponinwert bestimmt. Ein cTnThs Wert >0.028µg/L bzw. ein absoluter Anstieg von cTnThs >0.005µg/L nach 1 Stunde sind hervorragende Parameter, um Patienten mit akutem Myokardinfarkt zu identifizieren und dies vor allem zu anderen Situationen abzugrenzen, welche ebenfalls mit erhöhten Troponin-Werten vergesellschaftet ist (akute Herzinsuffizienz, Myokardiditis, etc.).
Die Autoren schlagen einen Entscheidungsalgorithmus vor, den ich sehr interessant finde. Nichtsdestotrotz muss auch dieser zunächst in anderen Kohorten reevaluiert werden.
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt habe ich noch meine Probleme, eine derartige Vorgehensweise unbesehen in die klinische Routine zu übernehmen (interessantes Clinical Perspectives in dem Artikel). Nichtsdestotrotz kann die Bestimmung von Troponin innerhalb von 1 Stunde in vielen Situationen eine rasche diagnostische Entscheidung ermöglichen. Am Anfang wird es noch schwer sein, diese Werte zu interpretieren, aber es ist eben auch noch kein Meister vom Himmel gefallen.
By the way: Die Verwendung hochsensitiver Troponin-Werte macht es nicht mehr notwendig, CK oder CK-MB Werte zu bestimmen. Dies haben allenfalls bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz oder bei alten Infarkten eine Bedeutung. In der Routine bei Patienten mit typischen Beschwerden hat die Bestimmung zwischenzeitlich keine Rolle mehr. Weg lassen!
Fancy EKG – Das Rätseln geht weiter
Heute ein aus meiner Sicht ein extrem verrückter Fall (der doch einfach ist, wenn man ihn systematisiert analysiert). Wir haben diesen Fall intern sehr intensiv diskutiert.
Es stellt sich ein 40jähriger Patient in der Notaufnahme vor, der am Morgen einen kurzen thorakalen Druck verspürt hat und aktuell – beim Eintreffen in der Notaufnahme – beschwerdefrei ist. Nikotinabusus seit vielen Jahren, und vor 9 Jahren klinischer Nachweis einer Perimyokarditis. Seither regelmäßig in kardiologischer Betreuung. Beschwerdefreier Verlauf in den letzten 9 Jahren.
Das 12-Kanal EKG wird geschrieben. Sie erhalten zur Interpretation folgenden Ausdruck vorgelegt:
Und nun zu meinen Fragen:
1) Bitte interpretieren Sie das 12-Kanal EKG unter den Kommentaren schriftlich.
2) Welche Entscheidung würden Sie treffen?
3) Das initial abgenommene Troponin ist unauffällig, auch das im Verlauf abgenommene hochsensitive cTnT bleibt unterhalb des Grenzwertes. Wie interpretieren Sie dies, würden Sie nun anders entscheiden?
4) Sie haben ihren Chef um die Ecke, der macht ein Echo. Es zeigt sich eine etwas träge kardiale Funktion, es werden keine Wandbewegungsstörungen nachgewiesen. Wie handeln Sie nun?
Würde mich wirklich interessieren, was Sie zu diesem Fall denken. Auflösung folgt in Kürze …. stay tuned!
ACS – Koronare CT Angiographie bei low/intmediate risk Patienten
In der notfallmedizinischen und kardiologischen Fachliteratur wurden schon mehrfach kleinere Studien zum Thema “Koronare CT Angiographie” bei Patienten mit ACS publiziert. Grundkonzept ist, auf Stresstests zu verzichten, und Patienten mit akutem non-ST-ACS und niedrigem/intermediärem Risiko mittels CCTA abzuklären und bei unauffälligem Befund in die ambulante Versorgung zu entlassen.
Ganz ehrlich gesagt, ich war bisher skeptisch. Warum? Strahlenbelastung und die Skepsis, ob anatomische Informationen (=CCTA Bilder) einem funktionellen Verfahren ebenbürtig sind.
Nun, diese Frage beantwortet nun eine Meilensteinarbeit aus dem NEJM, die auf dem ACC vorgestellt wurden.
Es wurden 1370 ACS Patienten mit einem TIMI Risk Score von 0-2, die sich in der Notaufnahme vorstellten, entweder nach Standard behandelt (Abklärung mittels Stresstest mittels Bildgebung) oder mittels CCTA abgeklärt.
Von den 640 Patienten, die ein unauffälliges CCTA hatten, verstarben im weiteren Verlauf niemand bzw. hatte keiner einen Myokardinfarkt. Im Gegensatz zur Standardgruppe wurden mehr Patienten in die ambulante Versorgung entlassen, mussten weniger lang in der Klinik bleiben. 4% (n=37) wurden bei positivem Berund koronarangiographiert und dreiviertel davon hatten einen positiven Befund.
Insgesamt somit sehr positive Befunde ….. oder? Nun, 20% der Patienten konnte nicht untersucht werden, da sie eine zu hohe Herzfrequenz hatten. Aber ansonsten doch sehr erfolgversprechende Ergebnisse.
Die Strahlenbelastung wird in der Diskussion kritisch angesprochen, man argumentiert, dass neue Protokolle die Strahlenbelastung deutlich reduzeren lässt.
Inwieweit diese Vorgehensweise demnächst wirklich in der Routine umgesetzt werden kann steht aus meiner Sicht zumindest in Deutschland noch in den Sternen. Eine derartige Vorgehensweise macht eine gemeinsame Verständigung notwendig, die Indikationen für diese Untersuchungen wurden streng gestellt und die Interpretation der Untersuchungen ist bisher Experten vorenthalten. Natürlich ist auch die Geräteausstattung Voraussetzung. Auf der anderen Seite werden andere aufwändige und invasive Untersuchungen, wie z.Z. in Deutschland üblich, weniger häufig notwendig sein.
Spannend finde ich, dass die Einschlusskriterien eine formale Risikostratifizierung mittels TIMI Score erforderten. Dies wird in den Leitlinien empfohlen. Führen Sie dies in der Routine schon durch? Natürlich wäre auch eine Stratifizierung mittels GRACE Risk Score eine gute Alternative, dies wird bei uns bevorzugt.
Akutes Koronarsyndrom – Wichtige Infos
Akute Thoraxschmerzen sind DAS Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms. Es gibt aber einen relevanten Anteil von Patienten mit akutem Koronarsyndrom, welche KEINE akuten Thoraxschmerzen als Hauptbeschwerdegrund angeben. Letztere Patienten stellen sich meist später in der Klinik vor, und haben ein höheres Risiko zu versterben. Interessiert?
Insbesondere Frauen mit akutem Koronarsyndrom haben häufig ein höheres Risiko zu versterben. Man vermutet, dass dies auf das höhere Lebensalter zurückzuführen ist (KHK manifestiert sich später wie bei Männern) und insbesondere Frauen häufiger KEINE Thoraxschmerzen als Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms angeben. Sie merken, jetzt wird es kompliziert und – ganz ehrlich – die Komplexität der Zusammenhänge von Symptomen, Alter, und, und, und …. ist insgesamt etwas unklar und daher auch schwer zu interpretieren.
Aus diesem Grund konnten Canto und Kollegen ihre Untersuchung eines großen Registers von Patienten, die sich wegen Symptomen einer ischämischen Herzkrankheit in US amerikanischen Krankenhäusern vorstellten, hervorragend im JAMA publizieren. In diesem NRMI Register sind über 2 Millionen Patienten rekrutiert!
Was wurde untersucht?
Die Beziehung zwischen Geschlecht, Symptomcharakteristik bei Präsentation, Alter und Krankenhaussterblichkeit sollte untersucht werden, um oben kurz beschriebene Problematik besser charakterisieren zu können.
Was sind die wichtigsten Ergebnisse:
Es wurden die Daten von über EINER Million Patienten aus den Jahren 1994-2006 untersucht. Frauen stellen sich häufiger OHNE Angabe von Thoraxschmerzen vor (42% vs. 31% bei Männern) und insbesondere jüngere Frauen geben KEINE Thoraxschmerzen an. In einer nachfolgenden multivariablen Analyse sind insbesondere jüngere Frauen, die KEINE Thoraxschmerzen als Leitsymptom des dann nachgewiesenen akuten Koronarsyndroms aufweisen, stärker gefährdet: Sie weisen eine höhere Sterblichkeit im Krankenhaus auf. Im höheren Alter nivellieren sich diese Unterschiede.
Frauen haben – insbesondere im jüngeren Alter – eine höhere Sterblichkeit als gleichaltrige Männer. Dies ist eigentlich erstaunlich. Die Autoren postulieren, dass die Manifestation der KHK möglicherweise bei jüngeren Frauen eine andere ist: Möglicherweise spielen Pathologien der Blutgerinnung, Plaqueinstabilität eine größere Rolle, während bei Männern offensichtlich eher die klassische KHK mit Stenosen etc. die vorrangige Rolle spielt.
Eine in einem Interview geäusserte Aussage des Autors fand ich sehr nachdenkenswert: “Our results challenge the wisdom that one size fits all in terms of men and women and presenting MI symptoms. I would argue that we need to tailor the MI message and that young women are particularly at risk for an atypical presentation.” Trotz aller, insbesondere such von mir gewünschten “Standardisierung” von Prozessen in der Notaufnahme ist die individuelle Diagnosestellung und Behandlung betroffener Patienten von großer Bedeutung. Und hierzu ist viel klinische Erfahrung und auch die notwendige Zeit erforderlich. Dies ist möglicherweise in den vielen Kliniken Deutschlands noch unzureichend entwickelt …
Ist diese “Forderung nach Standardisierung” vs. der nun vorgeschlagenen “Individuellen Betreuung” ein Widerspruch in sich?
Nein, ich bin fest überzeugt, dass die Tätigkeit in der Notaufnahme einer Klinik eine extrem hohe Komplexität aufweist und hohe Anforderungen an die individuellen Entscheidungen von Ärzten und Pflegenden stellt. Eine exzellente Diskussion davon abhängiger Faktoren finden Sie in einem tollen Buch von Michael St. Pierre aus Erlangen. Die häufig von fachspezifischen Kollegen geäusserte Kritik an Behandlung und Betreuung des Patienten in der Notaufnahme ist häufig leicht zu treffen, da die Bewertung und Beurteilung “post hoc” und nicht “ex ante” erfolgen kann. Im Nachgang bin auch ich immer klüger als vorher …. Und um diese “ex ante” Entscheidung professioneller machen zu können, sollten wir uns von den Mustern der ärztlichen und pflegerischen Ausbildung, die sich auf die stationäre Medizin mit meist “chronisch Kranken” beziehen (ohne Zeitdruck, der Oberarzt oder Chef kann auch am Abend die Patienten nochmals kurz supervidieren etc.), endlich verabschieden: AKUTMEDIZIN benötigt andere Versorgungsmuster! Und erst die Standardisierung der diagnostischen und therapeutischen Voraussetzungen (z.B. das standardisierte Schreiben eines EKGs bei Thoraxschmerzen, qualitativer Bewusstseinsstörung, Atemnot, und unklaren Zuständen innerhalb von 10min nach Eintreffen) gibt uns aus meiner Sicht die notwendige Zeit, die oben beschriebenen individuellen Entscheidungen in “Ruhe” treffen zu können. Jedes individuell anzuordnende, und dies möglicherweise erst nach längeren Wartezeiten vergeuden wertvolle Zeit. Und hier muss durch Weiterentwicklung der Notaufnahmemitarbeiter (z.B. auch Notfallpflege) die notwendigen Voraussetzungen geschaffen werden, um verantwortlich handeln zu können. Durch diese Standardisierung wird die Voraussetzung für strukturiertes Arbeiten geschaffen, und Zeit gewonnen, die schwierigen Individualentscheidungen korrekt treffen zu können.
Zurück zu den Frauen mit akuten Koronarsyndrom
Wir sollten insbesondere bei jüngeren Frauen mit “atypischen Beschwerden” (unklare Atemnot, “komisches Gefühl” im Brustbereich etc.) an das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms denken. Gleichzeitig erlaube ich mir aber auch vorzubringen, dass häufig erst das genauere und detailliertere Nachfragen der Vorstellungsproblematik doch Beschwerden im Sinne eines akuten Koronarsyndroms beschrieben werden. Und dann haben plötzlich die betroffenen Patienten doch “Thoraxschmerzen”. Dies ist aus meiner Sicht auch das Hauptproblem bzw. der wichtigste Kritikpunkt obiger Studie: Ein retrospektiv geführtes Register wird nur das evaluieren können, was in der Routineuntersuchung erfasst wurde. Mit allen Stärken und allen Schwächen ….
Zusammenfassend ist die korrekte Anamnese Grundvoraussetzung für korrektes ärztliches Handeln. Insbesondere bei jüngeren Frauen mit wenig richtungsweisen Beschwerden sollten man durchaus auch an das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms denken. Oft sind Atemnot oder “komische Beschwerden” als A.p. Äquivalent zu sehen. Die standardisierte Basisdiagnostik (12-Kanal EKG, kardiale Biomarker) sollte dann umgehend durchgeführt werden.