Im Rahmen der DGINA-Jahrestagung 2012 am 05.und 06.04. 2013 in Göttingen hat sich eine Arbeitsgruppe Ethik in der Notfall-und Akutmedizin gebildet, die sich mit dieser Problematik befassen wird, beginnend mit einer Umfrage zur Evaluation des Status Quo in den Notaufnahmen (Ethikkonsil, ethische Probleme bei Reanimation und mit Patientenverfügung, schriftliche Entscheidungshilfen).

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Mittelfristig erhoffen wir uns durch die Zusammenarbeit von Mitgliedern der DGINA und der AEM eine Synthese aus fachlicher Expertise (medizinisch, ethisch, rechtlich) einerseits und praktischer Erfahrung aus der täglichen Arbeit in der Notaufnahme (Ärzte, Schwestern, Rettungsassistenten) andererseits, die helfen kann, die Probleme sowohl mit dem nötigen Abstand zu beleuchten als auch praktikable Lösungen zu finden.

Ziel sollen Handlungsempfehlungen oder Entscheidungshilfen medizinethischer Art für Problemfälle in der Notaufnahme sein, aber auch die Schulung der in der Notaufnahme Tätigen in medizinethischen Fragen.

Geplant ist das erste Thema “Der in der Notaufnahme eintreffende nicht ansprechbare Patient am Lebensende in der Akutsituation” für 2014 fertig- (Handlungsempfehlungen, Schulungsinhalte, Veröffentlichung) und einen ersten Zwischenbericht auf der DGINA-Jahrestagung im Dezember 2013 vorzustellen.

Weitere Themen, wie z.B. der psychisch kranke Patient, der alkoholisierte Patient, Umgang mit Psych-KG, Gewaltopfer in der Notaufnahme, Gewalteskalation in der Notaufnahme, ethische Aspekte beim Massenanfall von Verletzten und ethische Aspekte von Triage und Allokation können später folgen.    

Eines der heiklesten Themen ist das Volumenmanagement. Es gibt zahlreiche Techniken und Methoden. Leider gibt es keine zentrale “Methode”, die uns ein klares Handeln ableiten lässt. Auch im Zeitalter des PICCO sind die abgeleiteten Meßwerte nur Anhaltspunkte, die mit anderen Faktoren einschließlich der Krankheitsentität integriert werden müssen. Diesem Thema widmet sich ein aktueller Übersichtsbeitrag, den ich sehr sehr spannend finde.Die Autoren beschreiben die medizinischen Ziele, die mit Monitoring verbunden sind (so ist z.B. Überraschend, dass die Messung der Sauerstoffsättigung erstmalig im OP erfolgte und offensichtlich keine Vorteile zeigte-).  Dann gehen Sie auf die verschiedenen Methoden und ihre klinische Umsetzung ein.

Lassen Sie sich auf diesen Beitrag ein. Er gibt wertvolle Hilfestellungen für den klinischen Alltag.

Die YED haben dem DGINA Vorstand einen Vorschlag unterbreitet, um die Ausbildung während der Famulatur zu verbessern. Wir alle, einschließlich mir, haben gedacht, dass dies aufgrund der Anforderungen und den damit verbundenen Personalressourcen nicht realisierbar ist. Unser sehr geschätzter Kollege Martin Fandler, Klinikum Nürnberg, hat sich bereits erklärt, in einem Probelauf an unseren Notaufnahmen, dies zu testen. Das Ergebnis können Sie selber nachlesen. Ich bedanke mich für das Engagement und den Bericht!

Bericht Famulaturprojekt

Dr. Martin Fandler

 Anfang 2013 startete an der Klinik für Notfallmedizin und internistische Intensivmedizin Nürnberg ein Pilotkonzept – das „Famulaturprojekt“. Entwickelt wurde dieses Projekt in Zusammenarbeit mit den Young Emergency Doctors (YED) der Deutschen Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Intensivmedizin (DGINA) und orientiert sich am „Shadowing-Konzept“ aus dem angloamerikanischen Raum.

Meine Aufgabe bestand darin, das Konzept – direkte 1:1 Betreuung und enge Einbindung von Studierenden – in der klinischen Realsituation zu testen. Schnell war eine motivierte Studentin am Ende ihres Studiums als „Versuchskaninchen“ gefunden.

Hannah, Medizinstudentin im 10. Semester, Erlangen

„Für meine letzte Famulatur fehlte mir noch der ambulante Einsatz und so entschied ich mich, diesen in einer Notaufnahme zu absolvieren. Ich bewarb mich in der Nachbarstadt, am Klinikum Nürnberg Nord und bekam sofort eine Zusage für einen Monat. Ich erhoffte mir, vor allem mehr Erfahrung in der körperlichen Untersuchung, der ersten Beurteilung von Patienten und bei Punktionen zu sammeln. Vor auftretenden Notfallsituationen hatte ich am meisten Respekt und wurde auch gleich an meinem ersten Tag mit einer Reanimationssituation konfrontiert.

Wie meistens vor Famulaturen hatte ich etwas Befürchtungen, dass sich kein Arzt für mich so richtig zuständig fühlen wird und man etwas ziellos über die Station steuert. Meine Sorgen waren nicht ganz unbegründet, das Team bestand aus unzähligen Ärzten und Schwestern, die für zwei Notaufnahmen zuständig waren und immer hin und her wechselten, so kam es schon vor, dass man sich täglich bei unbekannten Gesichtern vorstellte.

Aber es kam wie so oft ganz anders. Bereits an meinem ersten Tag stellte sich mir ein junger Arzt vor, der mir von einem Projekt erzählte, dass er gerne forcieren würde und ich sollte das „Versuchskaninchen“ sein.“

Schneller als erwartet zeigten sich die Vorteile unseres Konzeptes – ich war für die Kollegin zuständig und konnte sich sehr schnell einschätzen, welche Fertigkeiten und Fähigkeiten die Studentin hatte und auch, welche Tätigkeiten sie gerne lernen würde. Dadurch wurden wir binnen weniger Tage zu einem eingespielten Team. Die Kollegin absolvierte viele Dienste, auch Nacht- und Wochenenddienste mit mir.

„Zunächst beobachtete ich viel und übernahm dann Stück für Stück eigene Patienten, so dass man vor allem gegen Ende hin doch einiges an Arbeit abnehmen konnte.

Mein zuständiger Arzt wusste durch die tägliche Zusammenarbeit was er mir zutrauen konnte und die Patienten, oder aufgetretene Probleme wurden zum Abschluß immer miteinander besprochen.

Dass dieses System sinnvoll war, zeigten mir die Tage an denen ich nicht mit meinem „Mentor“ unterwegs war. Durch den ständigen Schicht- und Teamwechsel traf man immer wieder auf neue Ärzte, die unterschiedlich auf einen Famulanten  reagierten.

Ich hatte also das Gefühl, dass das ganze Team von so einer Art Famulantenbetreuung profitieren würde, auch wenn einige es zunächst etwas komisch fanden, dass ich immer dem jungen Herrn Dr. hinterher rannte. “

Durch die enge Zusammenarbeit konnten wir uns viele Aufgaben aufteilen – und so die Geschwindigkeit mit ich mehrere Notfallpatienten parallel behandelte, deutlich erhöhen.

Insgesamt ergibt sich für mich ein extrem positives Fazit: Nicht nur konnte die Studentin eng in die klinische Tätigkeit einbezogen werden und auch zunehmend selbstständig agieren, das Arbeiten mir ihr machte sehr viel Spaß und durch die immer wieder aufkommenden – durchaus kritischen – Fragen reflektierte ich auch meine eigenen Entscheidungen und Diagnosen.

Dr. Martin Fandler, Arzt in Weiterbildung, Klinik für Notfall- und internistische Intensivmedizin, Nürnberg

Hannah, Studentin im 10. Semester Humanmedizin, Erlangen

So, beim letzten Blog haben wir uns mit der „post-resuscitation-care“ beschäftigt; genauer gesagt, mit dem Post-Reanimationssyndrom. Da wir die grundlegende Pathophysiologie bereits geklärt haben, können wir uns jetzt einem Behandlungskonzept der Reanimationsnachsorge kurz zuwenden, nämlich der therapeutischen Hypothermie. Zunächst sollten wir aber Grundlagen klären…

Was ist eigentlich Hypothermie? Pathophysiologisches Kennzeichen ist, dass die Körperkerntemperatur (KKT) unter 35°C absinkt. Da dies aber recht kalt und unangenehm sein kann, reagiert der Körper mit verschiedenen Kompensationsmechanismen um seine Körpertemperatur aufrechtzuerhalten; konkret gesagt, er zittert, was zur Wärmeproduktion führt und er meidet weitere Kälteexposition.

Gelingt dies, ist alles schön und gut. Wenn der Mensch aber weitere Auskühlung nicht vermeiden kann, wird er hypotherm. Man unterscheidet dabei drei Stadien:

• Stadium I: Erregungsstadium (milde Hypothermie), 35-32° C KKT

• Stadium II: Erschöpfungsstadium (mäßige Hypothermie), 32-28° C KKT

• Stadium III: Lähmungsstadium (schwere Hypothermie), <28° C KKT

Im Erregungsstadium ist das Muskelzittern maximal ausgeprägt. Damit einher geht eine massive Steigerung des Metabolismus. Folglich steigt der Glukose- und Sauerstoffverbrauch (um das 6-fache!); es entsteht eine Hyperglykämie. Zuerst ist der Patient noch erregt, bei Dekompensation ändert sich das aber recht schnell und er wird verwirrt. Auch kardiozirkulatorisch hat dieses Stadium Auswirkungen, da es zu einer kältebedingten peripheren Vasokonstriktion kommt und der Patient hyperton wird. Zudem ist er tachykard und der Herzmetabolismus steigt. Möchte man den Patienten wiedererwärmen, sollte dies extern durch passives Erwärmen mittels warmer Räume/Luft oder Decken erfolgen.

Bei weiterer Auskühlung geht das Erregungsstadium in das Erschöpfungsstadium über. Der Patient dekompensiert dabei. Die Glukosequellen neigen sich dem Ende zu, was zur Hypoglykämie führt. Da jetzt weniger ATP zur Verfügung steht, werden die Muskeln starrer und der Patient wird steif. Es kommt auch zum Versagen der Vasokonstriktion, was in der peripheren Vasodilatation endet. Schlechte Sache, da der Körper dadurch schneller auskühlt. Dieses Stadium ist kardio-respiratorisch durch Atemdepression und Bradykardie gekennzeichnet, erste Arrhythmien treten auf. Der Patient trübt auch zunehmend im Bewusstsein ein. Der Pupillenreflex ist noch auslösbar. Das Wiedererwärmen erfolgt in diesem Stadium durch aktive Wärme, mittels Heizdecken und warmen Infusionen.

Das Lähmungsstadium ist dann das letzte Stadium, wenn der Patient weiter auskühlt. Der Stoffwechsel ist extrem stark reduziert und der Patient ist tief bewusstlos. Der Pupillenreflex ist auch erloschen. Es treten schwerste Herzrhythmusstörungen auf, wie Kammerflimmern oder Asystolie. Zudem besteht eine Apnoe. Der Patient ist „scheintot“. Die Wiedererwärmung ist im diesem Stadium ein sehr heikles Thema, da die Techniken aus den ersten beiden Stadien hier nicht ausreichen. Am wirkungsvollsten ist im Lähmungsstadium eigentlich nur die aktive Wiedererwärmung mittels extrakorporaler Zirkulation oder Peritoneallavage.

Ich möchte an dieser Stelle noch ein paar Worte zur allgemeinen Wiedererwärmung loswerden. Sie sollte stets unter strengem Monitoring und Überwachung erfolgen, da sehr schnell Komplikationen auftreten können. Diese entstehen dadurch, dass durch Wärme in peripheren Gefäßen es zur Vasodilatation kommt. Somit wird saures, kaltes peripheres „Schalenblut“ schnell nach zentral verschleppt, was zur metabolischen Azidose führt. Zudem führt diese Blutmobilisation zur weiteren Hypothermie im eigentlich schon wiedererwärmten Körperkern. Durch die Vasodilatation kommt es aber auch zur Hypotonie. Da das Herz aber durch saures Blut und Hypothermie in seiner Pumpfunktion beeinträchtigt ist, kann der Blutdruckabfall nicht kompensiert werden und es bildet sich ein Kreislaufschock. Alles inallem führen die genannten Pathomechanismen in kardiale Arrhythmien und zum Herzversagen (dem sogenannten „Bergetod“).

Nachdem wir nun in Sachen Hypothermie richtige Experten sind, stellen wir uns jetzt die Frage: Wie kann man auf die wahnwitzige Idee kommen, seinen Patienten dem Ganzen freiwillig auszusetzen? Nun, erstmal gilt festzuhalten, dass das Konzept der therapeutischen Hypothermie eine von wenigen Therapieoptionen der Reanimation ist, die nachweislich das Outcome der Patienten verbessert. Diese werden dabei auf Temperaturen zwischen 32-34°C für die Dauer von 12-24 Stunden gekühlt. Wie, wann, womit sind Fragen, die derzeit noch kontrovers geführt werden und deren Beantwortung ich mich enthalte…

Wesentliches Merkmal dieses Konzepts ist, dass die therapeutische Hypothermie neuroprotektiv wirkt. Durch die Kühlung wird der Sauerstoff- und ATP-Bedarf der Zellen vermindert. Glukose wird dabei besser verwertet und kann effizienter genutzt werden. Gleichzeitig bedeutet das, dass die Zelle weniger anaerobe Glykolyse betreiben muss und somit weniger schädliche Stoffwechselprodukte entstehen. Zudem kann dadurch das Zellmilieu stabilisiert werden und die Zell-Homöostase bleibt aufrechterhalten. Diese Prozesse wirken im Gehirn besonders stark und führen dazu, dass ischämische Schädigungen in Grenzen gehalten werden können.

Nebenbei wird durch die Hypothermie der Stoffwechsel reduziert, was auch zur verringerten Bildung von Sauerstoffradikalen und Zytokinen führt. Auf diese Weise kann die systemsich-inflammatorische Reaktion des Post-Reanimationssyndroms auch in Grenzen gehalten werden.

Leider ist aber jede Therapie auch mit Nebenwirkungen verbunden; die therapeutische Hypothermie stellt hier keine Ausnahme dar. Die bedeutendsten seien hier noch schnell erwähnt. Durch Kühlung des Patienten entsteht ein Muskelzittern, welches durch Muskelaktivität den Metabolismus steigert. Verwendet man jedoch Muskelrelaxantien, kann man diesen Effekt umgehen. Desweiteren führt die milde Hypothermie zur peripheren Vasokonstriktion und birgt die Gefahr von kardialen Arrhythmien im Rahmen des Post-Reanimationssyndroms mit sich. Auch wird die Blutgerinnung verschlechtert, was eine erhöhte Blutungsgefahr mit sich bringt, und das Immunsystem wird geschwächt, was eine gewisse Prädisposition gegenüber Infektionen mit sich bringt.

Alles in allem überwiegen aber bei einer Kosten-Nutzen-Gegenüberstellung die neuroprotektiven Effekte gegenüber den Nebenwirkungen der therapeutischen Hypothermie, sodass eine Anwendung heute Standard nach Reanimation ist.

Weiterführende Literatur:

http://resuscitation-guidelines.articleinmotion.com/article/S0300-9572(10)00443-0/aim

Silbernagl S, Lang F. Taschenatlas der Pathophysiologie. 3. Auflage. Stuttgart New-York-Georg-Thieme-Verlag KG; 2009

Nach mehreren Gesprächen und Fragen stellt sich heraus, dass der Patient in größeren Mengen Crystal Meth konsumiert hat. Viele von Ihnen werden von dieser Droge schon gehört haben …. aber wussten Sie, dass es sich um eine “alte” Droge aus dem Ende des 19Jhdt handelt?Crystal Meth wurde von den deutschen Temmler Werken vertrieben und insbesondere bei der Luftwaffe eingesetzt. Für einfache stereotype Tätigkeiten soll die Konzentrationsfähigkeit erhöht werden. Der Begriff “Fliegerschokolade” (Methamphetamin ist beigemischt) war ein üblicher Begriff.

In der akutellen Ausgabe des Bayerischen Ärzteblattes ist eine sehr gute Übersicht zu Crystal Meth (es gibt noch zahlreiche andere Namen) zusammengestellt. Wussten Sie, dass der größte Kick durch Inhalation, aber auch durch nasale Applikation erreicht wird, während die orale Gabe einen verzögerten Wirkeintritt hat?

Neulich lag bei uns ein Patientin nach Intoxikation mit Crystal Meth. Wir haben gemeinsam diskutiert, dass man die Tachykardie nicht durch einen Betablocker behandeln sollte. Ähnlich wie beim Kokain kann die alpha-adrenerge Wirkung überwiegen und es dadurch zu koronarspasmen kommen. Aggressives Zuwarten mit Monitoring, evtl. Beruhigung mit Sedativa (z.B. 4mg Lorazepam, evtl. in Kombination mit einem Neuroleptikum wie z.B. Ziprasidone 10mg im oder Haloperidol) ist meist ausreichend.

In wieweit dies auch in einer durchgehenden Arbeit in einem Schichtsystem begründet ist wird in dieser Arbeit nicht aufgearbeitet.

(Grafik aus Medscape: http://www.medscape.com/features/slideshow/lifestyle/2013/public#2)

Also ist Schichtdienst in Notfall- und Intensivmedizin kein Problem ?

Die Zwischenauswertung unserer laufenden Umfrage zum Thema Schichtdienst mit bereits mehr als 400 Teilnehmern spricht da eine andere Sprache.

Diese oben genannte Publikation ist ein guter Anlass auch noch einmal an unsere interessante Tagesveranstaltung am 22. Juni in Neu-Isenburg bei Frankfurt zu erinnern, bei der wir uns intensiv mit diesem Thema auseinandersetzen werden.

Die Vorbereitungungen für das am 6./7.12.2013 stattfindende Adventssymposium in Nürnberg laufen zwischenzeitlich wieder auf Hochtouren. Und das bedeutet natürlich auch, dass das Veranstaltungs-Programm zusammengestellt werden muss.

In den letzten Jahren ist mir bei vielen Kongressen/Symposien wiederholt aufgefallen, dass ähnliche Themen präsentiert werden und dadurch eine gewisse “Kongressfaulheit” auch bei mir entstanden ist. Auf der anderen Seite gibt es zahlreiche Themen, die klinisch hochrelevant sind und unser Arbeiten auf Intensivstation bzw. der Notaufnahme unterstützen.

Da hochrelevant denke ich, dass wir uns in diesem Jahr in einer Session mit dem Thema intrazerebrale Blutung, Antikoagulation und Substitution von Gerinnungsprodukten bei Massenblutungen beschäftigen werden. Aber es gibt natürlich viel viel mehr. So haben wir erst vor kurzem auch über prozedurale Kurznarkosen diskutiert.

Kurz und knapp würde es mich sehr freuen, wenn Sie mir interessante Themen nennen könnten, welche wir auf dem Adventssymposium bearbeiten könnten. Schreiben Sie mir doch einfach eine eMail oder legen Sie es in einen Kommentar dieses Posts. Ich freue mich darauf!

Wie Sie dem früher diskutiertem Artikel entnehmen konnten, bin ich insgesamt sehr sehr skeptisch, was diese Technologie überhaupt und dann speziell in unserem Umfeld angeht. Die Strahlenbelastung möchte ich bei der Entscheidungsfindung noch gar nicht einschließen. Eine interessante Metaanalyse zu dieser Thematik widmet sich dieser Fragestellung …. und die Resultate decken sich optimal mit meiner früheren Einschätzung:Hulten et al. haben 4 randomisierte Studien eingeschlossen und kommen zum Ergebnis, dass durch Verwendung des Koronaren CTs zwar die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme reduziert wird (und eine Kostenersparnis damit verbunden ist), auf der anderen Seite die Anzahl der Revaskularisierungen und Folgeuntersuchungen zugenommen hat. Bereits zu einem früheren Zeitpunkt hatte ich ja auch vorgebracht, dass viele der bisherigen Studien noch nicht mit den neuen sensitiven Troponin-Assays durchgeführt wurden und somit unter derzeitigen Risikostratifizierungs-Methoden vermutlich der Stellenwert von Koronar-CTs noch mehr in den Hintergrund tritt.

Es bleibt ein spannendes Thema. Ich bin jedoch nicht neidisch auf diese neue Technologie. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist sie in unserem Setting aus meiner Sicht nicht notwendig. Vielleicht sollte doch auch in der Notfallmedizin die Freude an der Anamneseerhebung und dem “Überlegen” kniffliger Fragestellungen wieder mehr zunehmen.

Eine Sache in diesem Zusammenhang möchte ich trotzdem nochmals erwähnen: Die Frage der Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme und die Ursachen derselben: In der aktuellen Zeitschrift Notfall- und Rettungsmedizin widmet sich Kollege Trzeczak aus Stralsund. Ein wirklich sehr differenziert geschriebener Artikel. Wenn ich die Argumente und Aussagen von unserem Kollegen richtig verstanden habe (und er spricht mir da wirklcih aus der Seele!), wird nicht das Koronar CT bei der Lösung des Problems einer Überfüllung der Notaufnahme helfen. Hauptproblem ist der “Exit Block”.

Mit anderen Worten: Ein gut organisierter Patientenabfluß (d.h. optimales Bettenmanagement, zeitnahe Übernahme der Patienten durch die Bettenführenden Abteilungen eines Krankenhauses) wird die Überfüllung von Notaufnahmen nachhaltig entlasten, und keine der anderen, viel diskutierten Lösungsvorschläge. Wer mir hier eine Lösung für die Umsetzung anbieten kann, welche dann auch realisiert wird, bekommt einen Preis! (den ich nicht auslobe, da ich mich diesem Thema nicht mehr widmen möchte. Es ist eine elende Sisyphus Arbeit, ohne Aussicht auf Erfolg).  

Aber Sie wissen ja, wie Sie die Denkweisen anderer Personen, welche ja doch oft sehr eingefahren sind, ändern können! Nein, wissen Sie nicht? Dann lesen Sich doch mal im “Debunking Handbook” nach. Macht Spass

Sofort ist mir das oberste Thema ins Auge gefallen. Lifestyle und Burnout bei Medizinern. Es wurden über 27 Tsd US-amerikanische Mediziner befragt. Die Ergebnisse regen zum Nachdenken an …. und ich dachte mir noch, dass gerade in den USA keine derart hohe berufliche Unzufriedenheit und Symptome von Burnout vorhanden sind.

Was sind die Hauptergebnisse:

1) Nahezu 50% der Mediziner haben mindestens ein Symptom, welches charakteristisch für Burnout ist. Bei anderen Berufsgruppen liegt die Rate bei ungefähr 25%.

2) Gerade Mediziner mit hohem Ausbildungsgrad sind von Symptomen des Burnouts besonders betroffen.

3) Bei einer Unterteilung nach verschiedenen Fachdisziplinen, sind vor allem Mediziner, die in der primären Versorgung von Patienten eingebunden sind, besonders betroffen. Dies sind Allgemeinmediziner, Allgemeine Internisten, und Notfallmediziner, Aber auch Intensivmediziner sind in der Spitzengruppe mit dabei.

Das Thema Lifestyle und Burnout bei Medizinern ist noch in besonders interessanter Weise bei Medscape aufgearbeitet. Die Kombination von Slideshow und begleitenden Text gibt die wichtigsten Ergebnisse aus unterschiedlichsten Befragungen wider.

Hauptpunkte für ein “Burnout” sind in folgendem Bild zusammengefasst (aus obigem Medscape Artikel):

Dies sehr interessante Informationen. Leider gibt es keine vergleichbaren Daten aus Deutschland. Da die “Awareness” für derartige Themen in Deutschland entwicklungsfähig ist, sollten wir regelmäßig Impulse setzen, um unsere Arbeitsbedingungen zu verbessern.

In einem hervorragenden Artikel zu diesem Thema aus dem Mass Gen Hospital in Boston (leider habe ich den Link nicht gefunden), wurde das Thema ja bereits aufgegriffen: Junge Kollegen werden im Arbeitsumfeld begleitet. Eine psychologische Begleitung ist mgl von Vorteil. Wir haben erste Versuche in dieser Richtung unternommen und sind über die Unterstützung durch die Kollegen aus der Psychosomatik sehr glücklich.

Welche Erfahrungen haben Sie?