Großschadenslage im Krankenhaus

Innerklinisches Management von Großschadenslagen

Mit dem Hintergrund der aktuellen Ereignisse bekommt die innenklinische Versorgung von Verletzten nach Großschadenslagen einen zunehmenden Stellenwert. Hierbei sind nicht nur Lagen mit terroristischem Hintergrund zu bedenken, auch Unwetter oder Unfälle stellen eine besondere Herausforderung für die versorgenden Notaufnahmen der umliegenden Krankenhäuser dar.

Wann Bildgebung bei stumpfem Thoraxtrauma? Ein Exkurs …

Auf unserem Adventssymposium in der letzten Woche hat Prof. Kanz aus München in exzellenter Weise ein paar hochinteressante Studien zur Traumatologie vorgestellt. U.a. seine Ausführungen zur „NEXUS Chest Rule“ und der „NEXUS Chest CT Rule“ haben mich besonders beeindruckt: Weiterlesen

Die Reanimationsleitlinien 2015 – was ist neu?

Heute wurden die neuen Reanimationsleitlinien 2015 des European Resuscitation Council (ERC) veröffentlicht.

Was hat sich also verändert?
Die kurze Antwort: Nichts dramatisches. Vielmehr wurden die 2010er Richtlinien um einige neue Erkenntnisse ergänzt und generell steht die Laien-Reanimation bzw. Ersthelfer im Fokus der Neuerungen, zudem es gibt eine neue Sektion zu Ethik.
Einige Neuerungen gibt es aber doch: Bei den “besonderen Umständen” (Special Circumstances) wurden erstmals Empfehlungen zu traumatischem Kreislaufstillstand (inkl. der Empfehlung für die Notfall-Thorakotomie) herausgegeben, es gibt auch neue Algorithmen zu Hyperkaliämie und Lawinenunfall.

Ein erster Überblick über die Änderungen ohne Anspruch auf Vollständigkeit:

Basic Life Support:
  • Besonderer Fokus auf Laien-Reanimation und telefonische Anleitung zur CPR für Ersthelfer.
  • Kompressionen bleiben bei 30:2
Advanced Life Support:
  • Es bleibt bei: 30:2. Bei schockbarem Rhythmus Defibrillation und nach 3 nicht erfolgreichen Schocks Amiodaron sowie Adrenalin, dann ev. nochmal Amiodaron  sowie nach jedem 2. Zyklus Adrenalin. Bei nicht schockbarem Rhythmus Adrenalin so schnell wie möglich, dann nach jedem 2. Zyklus. Defi-Energien bleiben gleich.
  • Die Pausen während der Herzdruckmassage sollen noch stärker minimiert werden – maximal 5 Sekunden für Defibrillation (und Intubation).
  • Intubation soll nur von Personal mit Erfahrung durchgeführt werden, als Alternative supraglottische Atemwegshilfen (z.b. Larynxtubus/-maske). Auch hier (bei supraglott. Airways) soll anfangs eine kontinuierliche Herzdruckmassage durchgeführt werden, nur bei massivem Leak und inadäquater Ventilation Änderung auf 30:2.
  • Im Worst-Case sollte eine chirurgische Notfall-Koniotomie durchgeführt werden, Technik via Skalpell und keine Nadel-Koniotomie.
  • Eine kontinuierliche Kapnographie wird empfohlen – für Verifikation der Intubation und Kreislaufmonitoring – und dem schnellen Entdecken eines ROSC.

Medikamente (Update 15.10. 16:00)

  • Adrenalin: Same as 2010. 1mg alle 3-5 Minuten (= nach jedem 2. Zyklus).
  • Vasopressin: Wird nicht mehr empfohlen.
  • Steroide: Werden nicht routinemäßig empfohlen.
  • Amiodaron: Weiterhin 300mg nach dem dritten, nicht erfolgreichen Schock. Ebenso ist die Gabe von 150mg Amiodaron nach dem 5. nicht erfolgreichen Schock möglich. Bei instabiler Breitkomplextachykardie NACH 3maliger, erfolgloser Kardioversion: 300mg über 10-20 min, danach 900mg / 24h. Bei stabiler, rhythmischer Breitkomplextachy 300mg über 20-60min, danach 900mg / 24h.
  • Lidocain: Wenn Amiodaron nicht verfügbar ist nach dem dritten nicht erfolgreichen Schock 100mg (und danach 50mg-Boli bis zu max. 3mg/kg)
  • Magnesium: Wird nicht routinemäßig empfohlen. Ausnahme Torsades de Pointes – Tachykardie. Dann 2g / 10min.
  • Calcium: Gabe nur bei Hyperkaliämie, Hypocalciämie sowie Calciumkanalblocker-Überdosis.
  • NaBi: Wird nicht routinemäßig empfohlen (intrazelluläre Azidose!!). Ausnahmen: Lebensbedrohliche Hyperkaliämie, Kreislaufstillstand mit Hyperkaliämie und Trizyklika-Überdosis. Dann 50ml 8,4% NaBi.

Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen

  • Hier gibt es eine neue Struktur nach den 4Hs und 4Ts (Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo/Hyperkaliämie (Elyte); Trauma, Toxine, Thrombembolie, Tension (Spannungspneu)
  • Hypothermie: Externes Erwärmen (bzw. via warmen Infusionen) ist bei kreislaufstabilen Patienten bis 28°C möglich.
  • Intramuskuläres Adrenalin (0,5mg) ist weiterhin primäre Therapie bei der Anaphylaxie.
  • Es gibt einen neuen Algorithmus für Elektrolytengleisungen, speziell für Hyperkaliämie!
  • Es gibt einen neuen Algorithmus für traumatischen Kreislaufstillstand! Hier wird klar gelegt, dass bei Hypovolämie, Perikardtamponade und Spannungspneumothorax die externe Herzdruckmassage wahrscheinlich wenig hilfreich ist. Bei Blutung wird die Gabe von Tranexamsäure 1g, wenn möglich präklinisch, empfohlen. Ebenso wird beim traumatischen Arrest rasch die Durchführung einer beidseitigen Finger-Thoracostomie empfohlen, bei fehlendem Erfolg, entsprechender Erfahrung und penetrierendem Trauma (innerhalb von 10 Minuten) eine (Clamshell-)Thorakotomie. 
  • Ebenso gibt es einen neuen Algorithmus für Lawinenopfer.

Post-Reanimationsbehandlung:

  • Die Priorität für Post-CPR Herzkatheteruntersuchung bei Verdach auf kardiale Ursache wurde stärker betont.
  • „Targeted Temperature Management“ ist weiterhin wichtig, jedoch besteht auch die Möglichkeit nur auf 36°C zu kühlen, 32-34°C sind jedoch ebenso in Ordnung. Prioritär ist die Vermeidung von Fieber.
  • Es gibt nun einen breiten Algorithmus zur Prognose von Patienten mit überlebtem Kreislaufstillstand, zusätzlich Neuigkeiten für Rehabilitation.
Akutes Koronarsyndrom:
  • Die Gabe von Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel bei STEMI kann präklinisch aber auch in der Notaufnahme erfolgen.
  • Die Gabe von Heparin kann präklinisch, aber auch innerklinisch in der Notaufnahme erfolgen. Alternativ statt unfraktioniertem Heparin ist auch niedermolekulares Heparin möglich.
  • ASS-Gabe 150-300mg p.o. oder i.v.
Bezüglich den neuen pädiatrischen und Neonaten-Richtlinien folgt ein separater Artikel.
Hier gibt’s die Richtlinien zum kostenlosen Download:
Außerdem findet auf der GRC-Website heute noch ein Livestream zu den Vorstellungs-Vorträgen statt.

Schwindel und Stürze von älteren Notfallpatienten

Häufig stellen sich ältere Notfallpatienten in Notaufnahmen vor. Ein Sturz, der zu einem Trauma geführt hat, oder auch ein Stutz ohne Trauma, der weiter abgeklärt werden soll, stellen komplexe Herausforderungen für das Notfallteam dar. Weiterlesen

Ist die routinemäßige Anlage eines Stiff Neck bei Trauma sinnvoll?

Diese Frage habe ich bei einem unserer letzten Qualitätszirkel Notfallmedizin aufgeworfen und erntete allgemeines Kopfschütteln. Dieser “Internist” mal wieder …. Weiterlesen

Quality Reloaded … Wie können wir weiter vorankommen

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Traumatische Amputation der oberen Extremität – Klinischer Review

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