Highlights – high life!

Vier fantastische Tage am DGINA-Kongress in Nürnberg gehen zu Ende. Erschöpft, doch sehr zufrieden erlaube ich mir, über einige Highlights der letzten Tage aus Sicht eines Assistenzarztes zu berichten.

Chir Airway US Punkt Tho US VideoLaryn

Direkt vor der Jahrestagung starteten zahlreiche hochqualitative Workshops – der European Trauma Course fand ebenso statt wie ein EKG-Kurs für Spezialisten, der Simulations-Workshop “Intubation des kritisch Kranken – RSI” und eine Neuheit – der Kurs “Notfalltechniken für junge Ärzte” – hier war der Fokus auf praktischer Übung verschiedenster Notfalltechniken für junge Ärztinnen und Ärzte sowie Studierende kurz vor Ende des Studiums. Neben alternativen, intraossären und ultraschallgezielten Zugangsmöglichkeiten wurde eFAST und Thorax-Ultraschall geübt, konventionelle und videounterstützte Laryngoskopie, der chirurgische Atemweg und die Thoraxdrainage am Tiermodell – und einiges mehr. Die TeilnehmerInnen waren voll bei der Sache und das Feedback begeistert.

Am regulären Kongress fanden neben zahlreichen hochqualitativen Vorträgen auch interaktive Sessions am “Plärrer” statt – einer Bühne direkt in der Mitte der Kongresshalle. Hier wurden unter anderem innovative Lehrmodelle für Studierende im Bereich Notfallmedizin vorgestellt, außerdem fand eine spannende Diskusssion zum Thema “Extreme Medizin” mit hochkarätigen Vortragenden (Davies – London’s Air Ambulance, Friedrich – SEK Bayern, Puchwein – Graz) statt. Nicht nur für den Ersteller dieser Zeilen, sondern auch für die vielen ZuseherInnen eines der absoluten Highlights. Zwei Zitate, an die sich viele noch länger erinnern können. “You can’t kill a dead person” und “Always follow your heart – in crisis you need to do what you believe is right”.

MC GrazExtremesNachtdienstSimCup

Schon zum zweiten Mal wurde der SimCup ausgerichtet. Organisiert von einem engagierten Team rund um P. Gotthardt aus Nürnberg traten vier Schockraumteams in verschiedenen High-Fidelity-Simulationsszenarien gegeneinander an. Nach allgemein tollen Leistungen aller Teams setzte sich knapp das Team aus Bamberg durch. Besonders hervorstechend: Das junge Team aus Graz (2 junge ÄrztInnen, 2 Studenten), das eine beeindruckende Leistung ablieferte.

Neben Highlights gab es natürlich auch High-Life. Beim Treffen der “Young DGINA” trafen sich junge Notfallmedizinerinnen und -mediziner – und übernahmen gleich mal eine ganze Bar. Am Freitag fand der komplett aus- und überbuchte Gesellschaftsabend im spektakulären Setting des Museums für Industriekultur statt.

Wie kann man diese Tage am besten zusammenfassen? Nun, ein Kollege hat das heute recht trocken und passend geschafft: “Saugut war’s. Nächstes Jahr Köln. Fix!!”.

 

Hot Topics… zur kalten Jahreszeit!

Mitten im Weihnachtstrubel vom 6.-7.12. findet diesmal bereits zum vierten Mal das sehr erfolgreiche “Nürnberger Adventssymposium Notfall- und Intensivmedizin” statt.

Zwischen spannenden Vorträgen von internationalen Referenten zu Cutting-Edge Themen wie ECMO in der Postreanimationsphase geht es diesmal auch um das Thema Rettungsdienst und Massenfall von Verletzten. Neben zahlreichen weiteren “Hot-Topic” Vorträgen stehen auch wieder praxisnahe Workshops zu Notfallultraschall, Narkose beim kritisch Kranken oder Schockbekämpfung am Programm.

Und eines ist auch sicher: Neben dem ganzen Input bleibt sicher auch Zeit für einen Rundgang am Christkindlesmarkt und die eine oder andere Feuerzangenbowle….

Life-or-limb-saving-procedures: Spektakuläre Lebensrettung mit präklinischer Thorakotomie

Erst vor kurzem veröffentlichte ich den ersten Blogpost in der “Worst-Case”-Reihe, eine Zusammenfassung der Informationen zur Reanimation von schwangeren Patientinnen und der Option Notfallkaiserschnitt (Don’t Cut the Baby). Als kleinen Vorgeschmack auf den nächsten Beitrag in der Worst-Case-Reihe möchte ich Sie auf einen spektakulären Fallbericht aus meiner Heimatstadt Graz (Ö) hinweisen: Puchwein et al beschreiben die erfolgreiche, lebensrettende präklinische Thorakotomie bei einem 17jährigen Patienten mit multiplen Messerstichverletzungen (Puchwein et.al. Unfallchirurg). Lesenswert!

Gleichzeitig bestärkt dies meiner Meinung nach die Argumentation, dass Notfallmediziner in der Klinik und Rettungsmediziner in der Präklinik auf derartige Worst-Case-Situationen vorbereitet sein müssen. Auch wenn es kaum möglich ist, alle relevanten Worst-Case-Szenarien perfekt zu simulieren oder vorab mehrfach unter Anleitung zu bewältigen, müssen die mentalen Checklisten bereitliegen. Wenn so etwas tatsächlich passiert, ist meist nicht mehr viel Zeit, darüber nachzudenken – es muss sofort gehandelt werden. Auch wenn der Patient wie so oft um 5:00 Früh ankommt und die Assistenzärztin im ersten Jahr in der Notaufnahme alleine Dienst schiebt…

 

Worst Case – Runde 1: Reanimation + Notfallkaiserschnitt – “Don’t cut the Baby”

Eine Besonderheit der Notfallmedizin – sowohl prä- als auch innerklinisch – sind die sehr unterschiedlichen und teils extremen Situationen, auf die man sich oft innerhalb wenigen Sekunden einstellen muss. In der neuen Reihe “Worst Case” möchte ich einige derartige Szenarien diskutieren.

Der heutige Fall: In der Notaufnahme eines mittelgroßen Krankenhauses ohne Gynäkologie stellt sich eine junge, hochschwangere Frau vor. Sie ist auf der Durchreise und fühle sich nun schwach und ihr sei übel. Während die Daten der Patientin erhoben werden, kollabiert sie – und hat keinen Puls. Was jetzt?? Weiterlesen

Strukturierte Vorankündigung kritisch kranker Patienten verbessert Versorgung in Notaufnahme

In der aktuellen Notfall- und Rettungsmedizin präsentiert Kollege Weichert seine Erfahrungen mit einem standardisierten Anmeldebogen für kritisch kranke Patienten in der Notaufnahme, der in Krefeld unter seiner Ägide eingeführt wurde.

Das Konzept erscheint schon vom Gefühl in die richtige Richtung zu weisen, umso erfreulicher ist es, wenn dies pointiert dargestellt bestätigt wird. Der Artikel ist in jedem Fall  sehr lesenswert.

Hier der Link.

Ist die Gabe von Sauerstoff wirklich notwendig?

Hat ein Patient einen akuten Mykardinfarkt, eine Exazerbation einer COPD oder einen Schlaganfall, dann wird sofort die Nasenbrille aufgesetzt und Sauerstoff gegeben. Aber ist dies wirklich notwendig? Es gibt ja durchaus Hinweise, dass z.B. nach Reanimation eine Hyperoxämie zu ungünstigerem Outcome führt und auch die Routinegabe von Sauerstoff bei akutem Myokardinfarkt zu einer Übersterblichkeit führt.

Dazu gibt es einen sehr spannenden Übersichtsartikel im British Medical Journal:

Schrittweise wird Wissenswertes über die Gabe von Sauerstoff bei Notfallpatienten berichtet und durchaus kontrovers diskutiert. Die übliche unreflektiert “Standardgabe” von Sauerstoff wird kritisch hinterfragt und aufgrund der vorhandenen Studiendaten letztendlich folgendes Vorgehen vorgeschlagen: Weiterlesen

Spannende Diskussion – Hat ein “Stiff neck” mehr Schaden als Nutzen

So als passionierter, internistisch vorgebildeter Notfallmediziner beschäftigt man sich mit dem Stellenwert mancher chirurgischer Techniken nur wenig. Um so mehr war ich überrascht, eine eMail von Kollegen Kulla aus Ulm zu erhalten, in der u.a. eine wissenschaftliche Publikation enthalten war, deren Aussage ist, dass das Anlegen eines Stiff Neck mehr Schaden anrichtet als es nutzt.

Absoluter Blödsinn?

Nun, es gibt Übersichtsarbeiten, die den Stellenwert eines Stiff Neck durchaus als positiv bewerten und diverse andere Empfehlungen aussprechen. Hier die Originalzitate aus dieser Arbeit:

Question 1. What is the optimal type and duration of prehospital spinal immobilization in patients with acute SCI?

Immobilization of patients with SCI during the prehospital setting should include a cervical collar, head immobilization, and a spinal board. Patients should be transferred off the hardboard on admission to a facility as soon as is feasible to minimize time on the hardboard. If patients are awaiting transfer to another institution, they should be taken off the hardboard while awaiting transfer.

Padded boards or inflatable bean bag boards should be utilized to reduce pressure on the occiput and sacrum. These recommendations are intended for adults and children over the age of 12 years

Question 2. During airway manipulation in the prehospital setting, what is the ideal method of spinal immobilization?

Airway management of acute SCI patients requiring intubation in the pre-hospital setting should include the use of manual in-line cervical spine traction. Intubation of patients with acute SCI in the pre-hospital setting should not rely solely on cervical collar neck immobilization. Indirect methods of intubation may cause less cervical movement than with direct laryngoscopy with a Miller blade.

Question 3. What is the impact of pre-hospital transport time to definitive care on the outcomes of patients with acute SCI?

Transport of patients with acute traumatic SCI to the definitive hospital center for care should occur within 24 h of injury.

Question 4. What is the role for pre-hospital care providers in cervical spine clearance and immobilization?

Emergency medical personnel in the pre-hospital setting can be trained to apply criteria to clear patients of cervical spinal injuries and immobilize patients suspected of having a cervical spinal injury. The implementation of this recommendation will likely be impacted by regional variations in law and health policy.

Andere Arbeiten (und gleichzeitig Empfehlung einer Expertengruppe) kommen zu einem anderen Ergebnis: Die Immobilisation der HWS sollte nur bei Vorhandensein eines fokal neurologischen Defizits erwogen werden. Von einer routinemäßigen Stabilisierung sollte abgesehen werden – wegen der damit verbundenen Nachteile.

In einer kritischen Arbeit in Curr Opin Crit Care aus 2002 wird der Stellenwert der HWS-Immobilisierung ebenfalls sehr zurückhaltend diskutiert.

Nun, dieses Thema hat unter einigen Freaks, welche diese eMail erhalten haben eine kontroverse Diskussion ausgelöst. Ich erlaube mir, die eMail von Kollegen Bernhard aus Leipzig, der bei der S3 Leitlinie Polytrauma mitgewirkt hat, in Auszügen zu zitieren:

Herr Kulla hat hier eine sehr wichtige Frage gestellt: Bringt die prähospitale HWS-Immobilisation etwas, birgt diese ggf. Risiken/Komplikationen und kann man bei einer bestimmten Patientengruppe nicht darauf verzichten. Wir wissen aus der Literatur, dass die HWS- und Ganzkörperimmobilisation relevante Auswirkungen auf den Patientencomfort, die respiratorische Funktion und die Haut hat. Teilweise dauert es eben doch etwas länger bis der Patient innerklinisch abgeklärt ist und schon haben sich Druckstellen entwickelt. Darüber hinaus besteht eine nicht unerhebliche Problematik im Rahmen der Atemwegssicherung, hier heißt es ja nicht umsonst, „kann der Anwender problemlos intubieren, saß der Stiffneck nicht richtig“ (daher auch die MILS als Empfehlung in der S3 LL Polytrauma). Wir haben die NICE und die NEXUS-Kriterien um zu evaluieren bei welchen Patienten wir auf eine HWS-Immobilisation bzw. auf eine  bildgebenden Abklärung verzichten können.

Ich möchte aktuell dies aber kritisch folgendermaßen diskutieren:  Wenn man einen etablierten Standard entfernt bzw. ein gelebtes Procedere mit einem „schwierigen“ Entscheidungsalgorithmus unterlegt, so werden einige Patienten profitieren, andere werden aber nicht profitieren und ggf. Schaden erleiden.

…… Die Amerikaner diskutieren diesen Punkt ja nicht weniger kritisch als wir. Ich denke wir müssten uns hiermit beschäftigen, dann aber ein einfaches und rasch umsetzbares Konzept mit höchstmöglicher Sicherheit vorschlagen, ansonsten  läuft man Gefahr eingetretene Wege für Traumapatienten unsicher zu gestalten.

 

Update – Akzidentielle Hypothermie

Guten Morgen! Heut ist ein typischer Novembertag und es wird zunehmend kälter. Der Winter steht vor der Tür.

Dazu passend ein Übersichtsartikel aus dem NEJM, in dem das Thema “Akzidentielle Hypothermie” besprochen wird. Es gibt letztendlich zwei Formen der Hypothermie, die primäre (z.B. Unglück in der Kälte oder Betrunkener bleibt auf Strasse liegen und unterkühlt sich) und natürlich auch sekundäre Formen (z.B. OP im Krankenhaus, Gabe von kühlen Infusionslösungen etc.). Weiterlesen

Intraossäre Punktion – Ein Nachtrag

Liebe Kollegen, ich habe eine eMail von Kollegen Bernhard aus Leipzig erhalten. In dieser eMail geht er nochmals differenzierter zur Thematik intraössäre Punktion ein. Zu beachten ist, dass Kollege Bernhard ein Postionspapier der DGAI zu dieser Themaitk verfasst hat. Danke an dieser Stelle vielmals nach Leipzig!

Sehr geehrter Herr Christ, zu dem Beitrag im Blog http://dgina.de/blog/2012/11/04/wie-finde-ich-einen-zugang-zum-patienten-i-v-oder-i-o/#more-1093 möchte ich gern noch einmal auf die Empfehlung zur intraossären Punktion (s. Anhang) hinweisen, diese gilt nicht nur für die prähospitale Phase, sondern natürlich auch für die Akutversorgung in der Notaufnahme.

Weiterlesen

Katastrophenmedizin – Wirklich Evidence-based?

Die Organisation und Versorgung von Patienten im Rahmen eines Massenanfall von Verletzten ist nicht Evidence-based. Jeder postuliert zwar, dass ein Massenanfall von Verletzten professionell etc. bearbeitet wird …. aber können wir wirklich von großen Schadensereignissen lernen bzw. wichtige Handlungsanweisungen ableiten? Bedeutet dies wirklich, dass wir “Evidence based Medicine” im Katastrophenfall anwenden? Eigentlich rhetorische Fragen, oder?

Diesem Thema widmet sich ein Artikel im Eur J Emerg Med. Grundvoraussetzung um aus verschiedenen Szenarien etwas lernen zu können, ist die gemeinsame Sprache. Ziel ist, aus unterschiedlichen Systemen die optimalen Vorgehensweisen zu extrahieren und in ein Gesamtsystem einzubauen. Weiterlesen