Morphin bei akutem Myokardinfarkt. Ausgedient?

Am letzten Wochenende habe ich das Thromboseforum in Stuttgart besucht. Eine in Deutschland einzigartige Veranstaltung. Fachlich äußerst exzellent wurden vielfältige Themen der Thrombozytenhemmung und Antikoagulation beim komplexen kardiovaskulären Patienten besprochen. Weiterlesen

Die Reanimationsleitlinien 2015 – was ist neu?

Heute wurden die neuen Reanimationsleitlinien 2015 des European Resuscitation Council (ERC) veröffentlicht.

Was hat sich also verändert?
Die kurze Antwort: Nichts dramatisches. Vielmehr wurden die 2010er Richtlinien um einige neue Erkenntnisse ergänzt und generell steht die Laien-Reanimation bzw. Ersthelfer im Fokus der Neuerungen, zudem es gibt eine neue Sektion zu Ethik.
Einige Neuerungen gibt es aber doch: Bei den “besonderen Umständen” (Special Circumstances) wurden erstmals Empfehlungen zu traumatischem Kreislaufstillstand (inkl. der Empfehlung für die Notfall-Thorakotomie) herausgegeben, es gibt auch neue Algorithmen zu Hyperkaliämie und Lawinenunfall.

Ein erster Überblick über die Änderungen ohne Anspruch auf Vollständigkeit:

Basic Life Support:
  • Besonderer Fokus auf Laien-Reanimation und telefonische Anleitung zur CPR für Ersthelfer.
  • Kompressionen bleiben bei 30:2
Advanced Life Support:
  • Es bleibt bei: 30:2. Bei schockbarem Rhythmus Defibrillation und nach 3 nicht erfolgreichen Schocks Amiodaron sowie Adrenalin, dann ev. nochmal Amiodaron  sowie nach jedem 2. Zyklus Adrenalin. Bei nicht schockbarem Rhythmus Adrenalin so schnell wie möglich, dann nach jedem 2. Zyklus. Defi-Energien bleiben gleich.
  • Die Pausen während der Herzdruckmassage sollen noch stärker minimiert werden – maximal 5 Sekunden für Defibrillation (und Intubation).
  • Intubation soll nur von Personal mit Erfahrung durchgeführt werden, als Alternative supraglottische Atemwegshilfen (z.b. Larynxtubus/-maske). Auch hier (bei supraglott. Airways) soll anfangs eine kontinuierliche Herzdruckmassage durchgeführt werden, nur bei massivem Leak und inadäquater Ventilation Änderung auf 30:2.
  • Im Worst-Case sollte eine chirurgische Notfall-Koniotomie durchgeführt werden, Technik via Skalpell und keine Nadel-Koniotomie.
  • Eine kontinuierliche Kapnographie wird empfohlen – für Verifikation der Intubation und Kreislaufmonitoring – und dem schnellen Entdecken eines ROSC.

Medikamente (Update 15.10. 16:00)

  • Adrenalin: Same as 2010. 1mg alle 3-5 Minuten (= nach jedem 2. Zyklus).
  • Vasopressin: Wird nicht mehr empfohlen.
  • Steroide: Werden nicht routinemäßig empfohlen.
  • Amiodaron: Weiterhin 300mg nach dem dritten, nicht erfolgreichen Schock. Ebenso ist die Gabe von 150mg Amiodaron nach dem 5. nicht erfolgreichen Schock möglich. Bei instabiler Breitkomplextachykardie NACH 3maliger, erfolgloser Kardioversion: 300mg über 10-20 min, danach 900mg / 24h. Bei stabiler, rhythmischer Breitkomplextachy 300mg über 20-60min, danach 900mg / 24h.
  • Lidocain: Wenn Amiodaron nicht verfügbar ist nach dem dritten nicht erfolgreichen Schock 100mg (und danach 50mg-Boli bis zu max. 3mg/kg)
  • Magnesium: Wird nicht routinemäßig empfohlen. Ausnahme Torsades de Pointes – Tachykardie. Dann 2g / 10min.
  • Calcium: Gabe nur bei Hyperkaliämie, Hypocalciämie sowie Calciumkanalblocker-Überdosis.
  • NaBi: Wird nicht routinemäßig empfohlen (intrazelluläre Azidose!!). Ausnahmen: Lebensbedrohliche Hyperkaliämie, Kreislaufstillstand mit Hyperkaliämie und Trizyklika-Überdosis. Dann 50ml 8,4% NaBi.

Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen

  • Hier gibt es eine neue Struktur nach den 4Hs und 4Ts (Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo/Hyperkaliämie (Elyte); Trauma, Toxine, Thrombembolie, Tension (Spannungspneu)
  • Hypothermie: Externes Erwärmen (bzw. via warmen Infusionen) ist bei kreislaufstabilen Patienten bis 28°C möglich.
  • Intramuskuläres Adrenalin (0,5mg) ist weiterhin primäre Therapie bei der Anaphylaxie.
  • Es gibt einen neuen Algorithmus für Elektrolytengleisungen, speziell für Hyperkaliämie!
  • Es gibt einen neuen Algorithmus für traumatischen Kreislaufstillstand! Hier wird klar gelegt, dass bei Hypovolämie, Perikardtamponade und Spannungspneumothorax die externe Herzdruckmassage wahrscheinlich wenig hilfreich ist. Bei Blutung wird die Gabe von Tranexamsäure 1g, wenn möglich präklinisch, empfohlen. Ebenso wird beim traumatischen Arrest rasch die Durchführung einer beidseitigen Finger-Thoracostomie empfohlen, bei fehlendem Erfolg, entsprechender Erfahrung und penetrierendem Trauma (innerhalb von 10 Minuten) eine (Clamshell-)Thorakotomie. 
  • Ebenso gibt es einen neuen Algorithmus für Lawinenopfer.

Post-Reanimationsbehandlung:

  • Die Priorität für Post-CPR Herzkatheteruntersuchung bei Verdach auf kardiale Ursache wurde stärker betont.
  • „Targeted Temperature Management“ ist weiterhin wichtig, jedoch besteht auch die Möglichkeit nur auf 36°C zu kühlen, 32-34°C sind jedoch ebenso in Ordnung. Prioritär ist die Vermeidung von Fieber.
  • Es gibt nun einen breiten Algorithmus zur Prognose von Patienten mit überlebtem Kreislaufstillstand, zusätzlich Neuigkeiten für Rehabilitation.
Akutes Koronarsyndrom:
  • Die Gabe von Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel bei STEMI kann präklinisch aber auch in der Notaufnahme erfolgen.
  • Die Gabe von Heparin kann präklinisch, aber auch innerklinisch in der Notaufnahme erfolgen. Alternativ statt unfraktioniertem Heparin ist auch niedermolekulares Heparin möglich.
  • ASS-Gabe 150-300mg p.o. oder i.v.
Bezüglich den neuen pädiatrischen und Neonaten-Richtlinien folgt ein separater Artikel.
Hier gibt’s die Richtlinien zum kostenlosen Download:
Außerdem findet auf der GRC-Website heute noch ein Livestream zu den Vorstellungs-Vorträgen statt.

The Art of Critical Thinking

In der Vorbereitung auf die Lehrveranstaltung Notfallmedizin habe ich im Netz nach weiteren Informationen zu Trauma-Check und Neuro-Check gesucht. Hier wurde ich auf eine interessante Web-Seite von Paramedics in den USA gestossen. Weiterlesen

Ist die routinemäßige Anlage eines Stiff Neck bei Trauma sinnvoll?

Diese Frage habe ich bei einem unserer letzten Qualitätszirkel Notfallmedizin aufgeworfen und erntete allgemeines Kopfschütteln. Dieser “Internist” mal wieder …. Weiterlesen

Don´t think, try the experiment!

Zufällig bin ich wieder über einen bereits von mir archivierten Essay aus dem Deutschen Ärzteblatt gestolpert. Der Herausgeber des Dt. Ärzteblattes, Prof. Baethge, schreibt in einem exzellenten Artikel über das große Thema der “Evidenz basierten Medizin” und diskutiert die in Deutschland bisher unzureichende Umsetzung von EBM in die klinische Praxis. Weiterlesen

Highlights – high life!

Vier fantastische Tage am DGINA-Kongress in Nürnberg gehen zu Ende. Erschöpft, doch sehr zufrieden erlaube ich mir, über einige Highlights der letzten Tage aus Sicht eines Assistenzarztes zu berichten.

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Direkt vor der Jahrestagung starteten zahlreiche hochqualitative Workshops – der European Trauma Course fand ebenso statt wie ein EKG-Kurs für Spezialisten, der Simulations-Workshop “Intubation des kritisch Kranken – RSI” und eine Neuheit – der Kurs “Notfalltechniken für junge Ärzte” – hier war der Fokus auf praktischer Übung verschiedenster Notfalltechniken für junge Ärztinnen und Ärzte sowie Studierende kurz vor Ende des Studiums. Neben alternativen, intraossären und ultraschallgezielten Zugangsmöglichkeiten wurde eFAST und Thorax-Ultraschall geübt, konventionelle und videounterstützte Laryngoskopie, der chirurgische Atemweg und die Thoraxdrainage am Tiermodell – und einiges mehr. Die TeilnehmerInnen waren voll bei der Sache und das Feedback begeistert.

Am regulären Kongress fanden neben zahlreichen hochqualitativen Vorträgen auch interaktive Sessions am “Plärrer” statt – einer Bühne direkt in der Mitte der Kongresshalle. Hier wurden unter anderem innovative Lehrmodelle für Studierende im Bereich Notfallmedizin vorgestellt, außerdem fand eine spannende Diskusssion zum Thema “Extreme Medizin” mit hochkarätigen Vortragenden (Davies – London’s Air Ambulance, Friedrich – SEK Bayern, Puchwein – Graz) statt. Nicht nur für den Ersteller dieser Zeilen, sondern auch für die vielen ZuseherInnen eines der absoluten Highlights. Zwei Zitate, an die sich viele noch länger erinnern können. “You can’t kill a dead person” und “Always follow your heart – in crisis you need to do what you believe is right”.

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Schon zum zweiten Mal wurde der SimCup ausgerichtet. Organisiert von einem engagierten Team rund um P. Gotthardt aus Nürnberg traten vier Schockraumteams in verschiedenen High-Fidelity-Simulationsszenarien gegeneinander an. Nach allgemein tollen Leistungen aller Teams setzte sich knapp das Team aus Bamberg durch. Besonders hervorstechend: Das junge Team aus Graz (2 junge ÄrztInnen, 2 Studenten), das eine beeindruckende Leistung ablieferte.

Neben Highlights gab es natürlich auch High-Life. Beim Treffen der “Young DGINA” trafen sich junge Notfallmedizinerinnen und -mediziner – und übernahmen gleich mal eine ganze Bar. Am Freitag fand der komplett aus- und überbuchte Gesellschaftsabend im spektakulären Setting des Museums für Industriekultur statt.

Wie kann man diese Tage am besten zusammenfassen? Nun, ein Kollege hat das heute recht trocken und passend geschafft: “Saugut war’s. Nächstes Jahr Köln. Fix!!”.

 

Hot Topics… zur kalten Jahreszeit!

Mitten im Weihnachtstrubel vom 6.-7.12. findet diesmal bereits zum vierten Mal das sehr erfolgreiche “Nürnberger Adventssymposium Notfall- und Intensivmedizin” statt.

Zwischen spannenden Vorträgen von internationalen Referenten zu Cutting-Edge Themen wie ECMO in der Postreanimationsphase geht es diesmal auch um das Thema Rettungsdienst und Massenfall von Verletzten. Neben zahlreichen weiteren “Hot-Topic” Vorträgen stehen auch wieder praxisnahe Workshops zu Notfallultraschall, Narkose beim kritisch Kranken oder Schockbekämpfung am Programm.

Und eines ist auch sicher: Neben dem ganzen Input bleibt sicher auch Zeit für einen Rundgang am Christkindlesmarkt und die eine oder andere Feuerzangenbowle….

Life-or-limb-saving-procedures: Spektakuläre Lebensrettung mit präklinischer Thorakotomie

Erst vor kurzem veröffentlichte ich den ersten Blogpost in der “Worst-Case”-Reihe, eine Zusammenfassung der Informationen zur Reanimation von schwangeren Patientinnen und der Option Notfallkaiserschnitt (Don’t Cut the Baby). Als kleinen Vorgeschmack auf den nächsten Beitrag in der Worst-Case-Reihe möchte ich Sie auf einen spektakulären Fallbericht aus meiner Heimatstadt Graz (Ö) hinweisen: Puchwein et al beschreiben die erfolgreiche, lebensrettende präklinische Thorakotomie bei einem 17jährigen Patienten mit multiplen Messerstichverletzungen (Puchwein et.al. Unfallchirurg). Lesenswert!

Gleichzeitig bestärkt dies meiner Meinung nach die Argumentation, dass Notfallmediziner in der Klinik und Rettungsmediziner in der Präklinik auf derartige Worst-Case-Situationen vorbereitet sein müssen. Auch wenn es kaum möglich ist, alle relevanten Worst-Case-Szenarien perfekt zu simulieren oder vorab mehrfach unter Anleitung zu bewältigen, müssen die mentalen Checklisten bereitliegen. Wenn so etwas tatsächlich passiert, ist meist nicht mehr viel Zeit, darüber nachzudenken – es muss sofort gehandelt werden. Auch wenn der Patient wie so oft um 5:00 Früh ankommt und die Assistenzärztin im ersten Jahr in der Notaufnahme alleine Dienst schiebt…