Hot Topics… zur kalten Jahreszeit!

Mitten im Weihnachtstrubel vom 6.-7.12. findet diesmal bereits zum vierten Mal das sehr erfolgreiche “Nürnberger Adventssymposium Notfall- und Intensivmedizin” statt.

Zwischen spannenden Vorträgen von internationalen Referenten zu Cutting-Edge Themen wie ECMO in der Postreanimationsphase geht es diesmal auch um das Thema Rettungsdienst und Massenfall von Verletzten. Neben zahlreichen weiteren “Hot-Topic” Vorträgen stehen auch wieder praxisnahe Workshops zu Notfallultraschall, Narkose beim kritisch Kranken oder Schockbekämpfung am Programm.

Und eines ist auch sicher: Neben dem ganzen Input bleibt sicher auch Zeit für einen Rundgang am Christkindlesmarkt und die eine oder andere Feuerzangenbowle….

Life-or-limb-saving-procedures: Spektakuläre Lebensrettung mit präklinischer Thorakotomie

Erst vor kurzem veröffentlichte ich den ersten Blogpost in der “Worst-Case”-Reihe, eine Zusammenfassung der Informationen zur Reanimation von schwangeren Patientinnen und der Option Notfallkaiserschnitt (Don’t Cut the Baby). Als kleinen Vorgeschmack auf den nächsten Beitrag in der Worst-Case-Reihe möchte ich Sie auf einen spektakulären Fallbericht aus meiner Heimatstadt Graz (Ö) hinweisen: Puchwein et al beschreiben die erfolgreiche, lebensrettende präklinische Thorakotomie bei einem 17jährigen Patienten mit multiplen Messerstichverletzungen (Puchwein et.al. Unfallchirurg). Lesenswert!

Gleichzeitig bestärkt dies meiner Meinung nach die Argumentation, dass Notfallmediziner in der Klinik und Rettungsmediziner in der Präklinik auf derartige Worst-Case-Situationen vorbereitet sein müssen. Auch wenn es kaum möglich ist, alle relevanten Worst-Case-Szenarien perfekt zu simulieren oder vorab mehrfach unter Anleitung zu bewältigen, müssen die mentalen Checklisten bereitliegen. Wenn so etwas tatsächlich passiert, ist meist nicht mehr viel Zeit, darüber nachzudenken – es muss sofort gehandelt werden. Auch wenn der Patient wie so oft um 5:00 Früh ankommt und die Assistenzärztin im ersten Jahr in der Notaufnahme alleine Dienst schiebt…

 

Worst Case – Runde 1: Reanimation + Notfallkaiserschnitt – “Don’t cut the Baby”

Eine Besonderheit der Notfallmedizin – sowohl prä- als auch innerklinisch – sind die sehr unterschiedlichen und teils extremen Situationen, auf die man sich oft innerhalb wenigen Sekunden einstellen muss. In der neuen Reihe “Worst Case” möchte ich einige derartige Szenarien diskutieren.

Der heutige Fall: In der Notaufnahme eines mittelgroßen Krankenhauses ohne Gynäkologie stellt sich eine junge, hochschwangere Frau vor. Sie ist auf der Durchreise und fühle sich nun schwach und ihr sei übel. Während die Daten der Patientin erhoben werden, kollabiert sie – und hat keinen Puls. Was jetzt?? Weiterlesen

Strukturierte Vorankündigung kritisch kranker Patienten verbessert Versorgung in Notaufnahme

In der aktuellen Notfall- und Rettungsmedizin präsentiert Kollege Weichert seine Erfahrungen mit einem standardisierten Anmeldebogen für kritisch kranke Patienten in der Notaufnahme, der in Krefeld unter seiner Ägide eingeführt wurde.

Das Konzept erscheint schon vom Gefühl in die richtige Richtung zu weisen, umso erfreulicher ist es, wenn dies pointiert dargestellt bestätigt wird. Der Artikel ist in jedem Fall  sehr lesenswert.

Hier der Link.

Ist die Gabe von Sauerstoff wirklich notwendig?

Hat ein Patient einen akuten Mykardinfarkt, eine Exazerbation einer COPD oder einen Schlaganfall, dann wird sofort die Nasenbrille aufgesetzt und Sauerstoff gegeben. Aber ist dies wirklich notwendig? Es gibt ja durchaus Hinweise, dass z.B. nach Reanimation eine Hyperoxämie zu ungünstigerem Outcome führt und auch die Routinegabe von Sauerstoff bei akutem Myokardinfarkt zu einer Übersterblichkeit führt.

Dazu gibt es einen sehr spannenden Übersichtsartikel im British Medical Journal:

Schrittweise wird Wissenswertes über die Gabe von Sauerstoff bei Notfallpatienten berichtet und durchaus kontrovers diskutiert. Die übliche unreflektiert “Standardgabe” von Sauerstoff wird kritisch hinterfragt und aufgrund der vorhandenen Studiendaten letztendlich folgendes Vorgehen vorgeschlagen: Weiterlesen

Spannende Diskussion – Hat ein “Stiff neck” mehr Schaden als Nutzen

So als passionierter, internistisch vorgebildeter Notfallmediziner beschäftigt man sich mit dem Stellenwert mancher chirurgischer Techniken nur wenig. Um so mehr war ich überrascht, eine eMail von Kollegen Kulla aus Ulm zu erhalten, in der u.a. eine wissenschaftliche Publikation enthalten war, deren Aussage ist, dass das Anlegen eines Stiff Neck mehr Schaden anrichtet als es nutzt.

Absoluter Blödsinn?

Nun, es gibt Übersichtsarbeiten, die den Stellenwert eines Stiff Neck durchaus als positiv bewerten und diverse andere Empfehlungen aussprechen. Hier die Originalzitate aus dieser Arbeit:

Question 1. What is the optimal type and duration of prehospital spinal immobilization in patients with acute SCI?

Immobilization of patients with SCI during the prehospital setting should include a cervical collar, head immobilization, and a spinal board. Patients should be transferred off the hardboard on admission to a facility as soon as is feasible to minimize time on the hardboard. If patients are awaiting transfer to another institution, they should be taken off the hardboard while awaiting transfer.

Padded boards or inflatable bean bag boards should be utilized to reduce pressure on the occiput and sacrum. These recommendations are intended for adults and children over the age of 12 years

Question 2. During airway manipulation in the prehospital setting, what is the ideal method of spinal immobilization?

Airway management of acute SCI patients requiring intubation in the pre-hospital setting should include the use of manual in-line cervical spine traction. Intubation of patients with acute SCI in the pre-hospital setting should not rely solely on cervical collar neck immobilization. Indirect methods of intubation may cause less cervical movement than with direct laryngoscopy with a Miller blade.

Question 3. What is the impact of pre-hospital transport time to definitive care on the outcomes of patients with acute SCI?

Transport of patients with acute traumatic SCI to the definitive hospital center for care should occur within 24 h of injury.

Question 4. What is the role for pre-hospital care providers in cervical spine clearance and immobilization?

Emergency medical personnel in the pre-hospital setting can be trained to apply criteria to clear patients of cervical spinal injuries and immobilize patients suspected of having a cervical spinal injury. The implementation of this recommendation will likely be impacted by regional variations in law and health policy.

Andere Arbeiten (und gleichzeitig Empfehlung einer Expertengruppe) kommen zu einem anderen Ergebnis: Die Immobilisation der HWS sollte nur bei Vorhandensein eines fokal neurologischen Defizits erwogen werden. Von einer routinemäßigen Stabilisierung sollte abgesehen werden – wegen der damit verbundenen Nachteile.

In einer kritischen Arbeit in Curr Opin Crit Care aus 2002 wird der Stellenwert der HWS-Immobilisierung ebenfalls sehr zurückhaltend diskutiert.

Nun, dieses Thema hat unter einigen Freaks, welche diese eMail erhalten haben eine kontroverse Diskussion ausgelöst. Ich erlaube mir, die eMail von Kollegen Bernhard aus Leipzig, der bei der S3 Leitlinie Polytrauma mitgewirkt hat, in Auszügen zu zitieren:

Herr Kulla hat hier eine sehr wichtige Frage gestellt: Bringt die prähospitale HWS-Immobilisation etwas, birgt diese ggf. Risiken/Komplikationen und kann man bei einer bestimmten Patientengruppe nicht darauf verzichten. Wir wissen aus der Literatur, dass die HWS- und Ganzkörperimmobilisation relevante Auswirkungen auf den Patientencomfort, die respiratorische Funktion und die Haut hat. Teilweise dauert es eben doch etwas länger bis der Patient innerklinisch abgeklärt ist und schon haben sich Druckstellen entwickelt. Darüber hinaus besteht eine nicht unerhebliche Problematik im Rahmen der Atemwegssicherung, hier heißt es ja nicht umsonst, „kann der Anwender problemlos intubieren, saß der Stiffneck nicht richtig“ (daher auch die MILS als Empfehlung in der S3 LL Polytrauma). Wir haben die NICE und die NEXUS-Kriterien um zu evaluieren bei welchen Patienten wir auf eine HWS-Immobilisation bzw. auf eine  bildgebenden Abklärung verzichten können.

Ich möchte aktuell dies aber kritisch folgendermaßen diskutieren:  Wenn man einen etablierten Standard entfernt bzw. ein gelebtes Procedere mit einem „schwierigen“ Entscheidungsalgorithmus unterlegt, so werden einige Patienten profitieren, andere werden aber nicht profitieren und ggf. Schaden erleiden.

…… Die Amerikaner diskutieren diesen Punkt ja nicht weniger kritisch als wir. Ich denke wir müssten uns hiermit beschäftigen, dann aber ein einfaches und rasch umsetzbares Konzept mit höchstmöglicher Sicherheit vorschlagen, ansonsten  läuft man Gefahr eingetretene Wege für Traumapatienten unsicher zu gestalten.

 

Update – Akzidentielle Hypothermie

Guten Morgen! Heut ist ein typischer Novembertag und es wird zunehmend kälter. Der Winter steht vor der Tür.

Dazu passend ein Übersichtsartikel aus dem NEJM, in dem das Thema “Akzidentielle Hypothermie” besprochen wird. Es gibt letztendlich zwei Formen der Hypothermie, die primäre (z.B. Unglück in der Kälte oder Betrunkener bleibt auf Strasse liegen und unterkühlt sich) und natürlich auch sekundäre Formen (z.B. OP im Krankenhaus, Gabe von kühlen Infusionslösungen etc.). Weiterlesen

Intraossäre Punktion – Ein Nachtrag

Liebe Kollegen, ich habe eine eMail von Kollegen Bernhard aus Leipzig erhalten. In dieser eMail geht er nochmals differenzierter zur Thematik intraössäre Punktion ein. Zu beachten ist, dass Kollege Bernhard ein Postionspapier der DGAI zu dieser Themaitk verfasst hat. Danke an dieser Stelle vielmals nach Leipzig!

Sehr geehrter Herr Christ, zu dem Beitrag im Blog http://dgina.de/blog/2012/11/04/wie-finde-ich-einen-zugang-zum-patienten-i-v-oder-i-o/#more-1093 möchte ich gern noch einmal auf die Empfehlung zur intraossären Punktion (s. Anhang) hinweisen, diese gilt nicht nur für die prähospitale Phase, sondern natürlich auch für die Akutversorgung in der Notaufnahme.

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Katastrophenmedizin – Wirklich Evidence-based?

Die Organisation und Versorgung von Patienten im Rahmen eines Massenanfall von Verletzten ist nicht Evidence-based. Jeder postuliert zwar, dass ein Massenanfall von Verletzten professionell etc. bearbeitet wird …. aber können wir wirklich von großen Schadensereignissen lernen bzw. wichtige Handlungsanweisungen ableiten? Bedeutet dies wirklich, dass wir “Evidence based Medicine” im Katastrophenfall anwenden? Eigentlich rhetorische Fragen, oder?

Diesem Thema widmet sich ein Artikel im Eur J Emerg Med. Grundvoraussetzung um aus verschiedenen Szenarien etwas lernen zu können, ist die gemeinsame Sprache. Ziel ist, aus unterschiedlichen Systemen die optimalen Vorgehensweisen zu extrahieren und in ein Gesamtsystem einzubauen. Weiterlesen

Know your tools – Oxylog 3000

Eines der Standardequipmentteile in der Notaufnahme ist der Oxylog 3000, gegenwärtig wohl das beliebteste Notaufnahmebeatmungsgerät. Leider sind formale Einführungen in neue Geräte noch längst nicht ubiquitär die Regel und die eine oder andere Auffrischung kann sicher nie schaden, auch wenn man mal eine der seltenen Einführungen genossen hat. Insofern ist es nur ein logischer Schluss sich kurz einmal den wichtigsten Links zu diesem Thema zu widmen.

Wer eine nette Ersteinführung in das Gerät haben möchte wird hier fündig:

Darüber hinaus gibt es als zweiten Schritt den Online Simulator von Draeger wo man an allen Knöpfchen ein wenig rumspielen kann ohne das einem Patienten die Luft ausgeht:

Draeger Simulator für Oxylog 3000

Nun sollte man sich dringend noch die beiden Standard-Podcasts von EmCrit zu Beatmungsstrategien genehmigen. Unterschieden wird in zwei Strategien, einmal die Lung-protective Strategy (für alles andere) und einmal die Obstructive-Strategy (für exazerbierte COPD/ Asthma).

Dominating the Vent Part 1 und Dominating the Vent Part 2

Schlussendlich gibt es noch ein paar “Kochrezepte” wie man die besten Ersteinstellungen findet, aufbauend auf den Podcasts von Scott Weingart.

Einmal für Pressure-controlled mode

und einmal für Volume-controlled mode

Wer dann noch weitere Infos in diesem Bereich sucht wird bei EmCrit und LITFL sicher noch zahlreiche andere interessante Links finden, viel Spass!