Daily Drama 3 – Ten minutes clinical examination

Wie bereits in vorausgehenden Posts diskutiert, ist die Diagnostik von Patienten mit Schwindel nicht immer einfach. Wie unser neurologischer Chefarzt mir gegenüber auch äußerte gibt es immer wieder Situationen, wo der Untersuchungsbefund auf eine periphere Läsion des Vertigo hinweist, und dann doch eine zentrale Ursache nachgewiesen werden konnte.

Dies sind aber Ausnahmen und ich denke, dass ein Großteil der betroffenen Patienten durch eine adäquate klinische Utnersuchung auch vom Notfallmediziner richtig eingeordnet werden kann.

Bei der Recherche bin ich auf eine sehr interessante Arbeit gestossen: The ten minute examination of the dizzy patient.

Kombiniert mit einer Befragung des betroffenen Patienten mit einem Fragebogen, beschreiben die Autoren, wie idealerweise ein Patient mit Schwindel abgeklärt werden kann. Interessant an dieser Arbeit ist, dass nicht nur pathologische Befunde beschrieben werden, sondern erklärt wird, welches System für welche Situation zuständig ist und was der Ausfall bestimmter Bereiche bedeutet.

Aus meiner Sicht beste klinische Praxis.

Es gibt natürlich noch weitere interessante Literatur zu dieser Fragestellung: Wer noch tiefer in die Untersuchungen einsteigen will, ist mit diesem Artikel gut beraten. auch geeignet, um Details mal Patientenbezogen nachzulesen.

Daily Drama part 1 – Der Patient mit Schwindel

Ich bin mir nicht drüber im Klaren, ob die Thematik “Schwindel” nur ein Problem eines Maximalversorgers ist (wo verschiedene Fachspezialisten sich um diese Thematik kümmern) oder auch kleinere Häuser ähnliche Probleme ist.

Einen schönen Überblick hatte ja bereits Jan Welker gegeben. Einfach nochmals kurz in Erinnerung gerufen.

Was mein ich? Nun, ein Patient kommt mit Schwindel in die Notaufnahme. In Abhängigkeit davon, wen er als Erstes sieht (Neurologe oder HNO-Arzt oder Internist) bekommt er ein CT oder nicht. Und dann geht die Reise los. Wie kann man damit besser umgehen?
Nun, ich finde eine Arbeit aus dem Am Fam Physician 2010 sehr, sehr hilfreich. Der Artikel ist frei downloadbar und gibt eine immense Hilfe bei der systematischen Vorgehensweise zur Abklärung von Patienten mit Schwindel, die sich in der Notaufnahme vorstellen:

Als erstes muss der Notfallmediziner die “Form” des Schwindels analysieren. Die deutsche Sprache ist hier etwas ungenau, da Patienten (und Mediziner) viele verschiedene Symptome unter dem Begriff “Schwindel” subsummieren. Im Englischen würde man von “dizziness” sprechen (Taumel, Schwindel)

Was meine ich?
Nun es gibt folgende Formen:
1) Den richtigen Schwindel (Drehschwindel oder Vertigo), d.h. dieses Symptom gibt den Hinweis, ob das vestibuläre System involviert ist.
2) Disequilibrium (schwierig in die deutsche Sprache zu übersetzen, ich würde sagen: gestörtes Gleichgewicht, Gangunsicherheit etc.)
3) Beinahe-Synkope oder Kollaps als Hinweis für eine Minderperfusion des Gehirns (Vorstufe der Synkope, d.h. Reduktion des zerebralen Blutflusses z.B. als Medikamentennebenwirkung, aber auch als kardiales Symptom z.B. bei Rhythmusstörungen)
4) “Light-Headedness” (schwierig ins Deutsche zu übersetzen, vielleicht am ehesten: Benommenheit, komisches Gefühl im Kopf etc).

Zusammenfassend muss bei jedem Patienten, der sich mit dem Symptom Schwindel vorstellt, versucht werden, in eines dieser 4 Kategorien zu differenzieren. Dies geschieht am Besten mittels einer etwas detaillierteren Anamnese. Die Durchführung eines CCT in dieser Situation IST kontraindiziert. Das CCT sollte nur avisiert werden, wenn eine zentrale Störung vermutet wird. Meist liegen noch weitere Symptome vor!

Die weitere Differenzierung zeigt aus meiner Sicht sehr schön die Abb. 2 aus dieser Arbeit:

Angioödem – Wie abklären, wie behandeln

Beim Durchblättern von Zeitschriften kam mir ein aktueller Artikel aus dem British Medical Journal über das Angioödem unter die Finger. Dieses Thema werden wir auch am kommenden Samstag im Rahmen unseres 2. Adventssymposiums in Nürnberg referiert bekommen. Freue mich schon sehr darauf.
Ich komme auf den Artikel zurück, den wir heute in der Mikrofortbildung besprochen haben. Wir haben uns über einige Aspekte ausgetauscht, die für einige unserer Kollegen neu waren:
1)    Klinisch wichtig ist es offensichtlich, bei der Erstdiagnostik zwischen allergischer und nicht-allergischer Diathese des Angioödems zu differenzieren (klinische Hilfestellung scheint das Vorliegen einer Urtikaria zu sein –> spricht mehr für Allergie). In Abhängigkeit davon ist die entsprechende Therapie einzuleiten (ggf. Adrenalin i.m. bei Allergie, Icatibant oder Berinert bei ACE-Hemmer oder nicht-ACE-Hemmer induziertem Angioödem).
2)    Zur Abklärung des Angioödems ist die Bestimmung von Komplementfaktor C4 das geeignete Screeningverfahren (es gibt auch dysfunktionalen C1-Esterase Inhibitor, der in normalen Mengen zirkuliert).
3)    Im Artikel sind wichtige Differentialdiagnosen des Angioödems beschrieben, die dann während des weiteren Verlaufs (meist außerhalb von Notaufnahme bzw. Intensivstation) abgeklärt werden müssen.
In einer Veranstaltung, die ich kürzlich besucht habe, hat der Referent Fälle von Angioödemen beschrieben, bei denen er die Patienten sehr lange unter Therapie mit Icatibant beobachtet hat (wir hätten für die Sicherung der Atemweg schon „feuchte Hände“ bekommen und den Patienten intubiert). Sicherlich Ermessens- und Erfahrensfrage. Möchte dies jemand kommentieren?