Anwesenheit von Angehörigen bei REA. Ein No-Go?

In den letzten Tagen wurde ich immer wieder auf unser Anfang Dezember stattgefundenes Adventssymposium angesprochen. Natürlich frage ich nach, was besonders beeindruckt hat und welche Themen für das nächste Adventssymposium (SAVE the DATE: 9-10.12.2016) gewünscht werden. Weiterlesen

Die Reanimationsleitlinien 2015 – was ist neu?

Heute wurden die neuen Reanimationsleitlinien 2015 des European Resuscitation Council (ERC) veröffentlicht.

Was hat sich also verändert?
Die kurze Antwort: Nichts dramatisches. Vielmehr wurden die 2010er Richtlinien um einige neue Erkenntnisse ergänzt und generell steht die Laien-Reanimation bzw. Ersthelfer im Fokus der Neuerungen, zudem es gibt eine neue Sektion zu Ethik.
Einige Neuerungen gibt es aber doch: Bei den “besonderen Umständen” (Special Circumstances) wurden erstmals Empfehlungen zu traumatischem Kreislaufstillstand (inkl. der Empfehlung für die Notfall-Thorakotomie) herausgegeben, es gibt auch neue Algorithmen zu Hyperkaliämie und Lawinenunfall.

Ein erster Überblick über die Änderungen ohne Anspruch auf Vollständigkeit:

Basic Life Support:
  • Besonderer Fokus auf Laien-Reanimation und telefonische Anleitung zur CPR für Ersthelfer.
  • Kompressionen bleiben bei 30:2
Advanced Life Support:
  • Es bleibt bei: 30:2. Bei schockbarem Rhythmus Defibrillation und nach 3 nicht erfolgreichen Schocks Amiodaron sowie Adrenalin, dann ev. nochmal Amiodaron  sowie nach jedem 2. Zyklus Adrenalin. Bei nicht schockbarem Rhythmus Adrenalin so schnell wie möglich, dann nach jedem 2. Zyklus. Defi-Energien bleiben gleich.
  • Die Pausen während der Herzdruckmassage sollen noch stärker minimiert werden – maximal 5 Sekunden für Defibrillation (und Intubation).
  • Intubation soll nur von Personal mit Erfahrung durchgeführt werden, als Alternative supraglottische Atemwegshilfen (z.b. Larynxtubus/-maske). Auch hier (bei supraglott. Airways) soll anfangs eine kontinuierliche Herzdruckmassage durchgeführt werden, nur bei massivem Leak und inadäquater Ventilation Änderung auf 30:2.
  • Im Worst-Case sollte eine chirurgische Notfall-Koniotomie durchgeführt werden, Technik via Skalpell und keine Nadel-Koniotomie.
  • Eine kontinuierliche Kapnographie wird empfohlen – für Verifikation der Intubation und Kreislaufmonitoring – und dem schnellen Entdecken eines ROSC.

Medikamente (Update 15.10. 16:00)

  • Adrenalin: Same as 2010. 1mg alle 3-5 Minuten (= nach jedem 2. Zyklus).
  • Vasopressin: Wird nicht mehr empfohlen.
  • Steroide: Werden nicht routinemäßig empfohlen.
  • Amiodaron: Weiterhin 300mg nach dem dritten, nicht erfolgreichen Schock. Ebenso ist die Gabe von 150mg Amiodaron nach dem 5. nicht erfolgreichen Schock möglich. Bei instabiler Breitkomplextachykardie NACH 3maliger, erfolgloser Kardioversion: 300mg über 10-20 min, danach 900mg / 24h. Bei stabiler, rhythmischer Breitkomplextachy 300mg über 20-60min, danach 900mg / 24h.
  • Lidocain: Wenn Amiodaron nicht verfügbar ist nach dem dritten nicht erfolgreichen Schock 100mg (und danach 50mg-Boli bis zu max. 3mg/kg)
  • Magnesium: Wird nicht routinemäßig empfohlen. Ausnahme Torsades de Pointes – Tachykardie. Dann 2g / 10min.
  • Calcium: Gabe nur bei Hyperkaliämie, Hypocalciämie sowie Calciumkanalblocker-Überdosis.
  • NaBi: Wird nicht routinemäßig empfohlen (intrazelluläre Azidose!!). Ausnahmen: Lebensbedrohliche Hyperkaliämie, Kreislaufstillstand mit Hyperkaliämie und Trizyklika-Überdosis. Dann 50ml 8,4% NaBi.

Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen

  • Hier gibt es eine neue Struktur nach den 4Hs und 4Ts (Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo/Hyperkaliämie (Elyte); Trauma, Toxine, Thrombembolie, Tension (Spannungspneu)
  • Hypothermie: Externes Erwärmen (bzw. via warmen Infusionen) ist bei kreislaufstabilen Patienten bis 28°C möglich.
  • Intramuskuläres Adrenalin (0,5mg) ist weiterhin primäre Therapie bei der Anaphylaxie.
  • Es gibt einen neuen Algorithmus für Elektrolytengleisungen, speziell für Hyperkaliämie!
  • Es gibt einen neuen Algorithmus für traumatischen Kreislaufstillstand! Hier wird klar gelegt, dass bei Hypovolämie, Perikardtamponade und Spannungspneumothorax die externe Herzdruckmassage wahrscheinlich wenig hilfreich ist. Bei Blutung wird die Gabe von Tranexamsäure 1g, wenn möglich präklinisch, empfohlen. Ebenso wird beim traumatischen Arrest rasch die Durchführung einer beidseitigen Finger-Thoracostomie empfohlen, bei fehlendem Erfolg, entsprechender Erfahrung und penetrierendem Trauma (innerhalb von 10 Minuten) eine (Clamshell-)Thorakotomie. 
  • Ebenso gibt es einen neuen Algorithmus für Lawinenopfer.

Post-Reanimationsbehandlung:

  • Die Priorität für Post-CPR Herzkatheteruntersuchung bei Verdach auf kardiale Ursache wurde stärker betont.
  • „Targeted Temperature Management“ ist weiterhin wichtig, jedoch besteht auch die Möglichkeit nur auf 36°C zu kühlen, 32-34°C sind jedoch ebenso in Ordnung. Prioritär ist die Vermeidung von Fieber.
  • Es gibt nun einen breiten Algorithmus zur Prognose von Patienten mit überlebtem Kreislaufstillstand, zusätzlich Neuigkeiten für Rehabilitation.
Akutes Koronarsyndrom:
  • Die Gabe von Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel bei STEMI kann präklinisch aber auch in der Notaufnahme erfolgen.
  • Die Gabe von Heparin kann präklinisch, aber auch innerklinisch in der Notaufnahme erfolgen. Alternativ statt unfraktioniertem Heparin ist auch niedermolekulares Heparin möglich.
  • ASS-Gabe 150-300mg p.o. oder i.v.
Bezüglich den neuen pädiatrischen und Neonaten-Richtlinien folgt ein separater Artikel.
Hier gibt’s die Richtlinien zum kostenlosen Download:
Außerdem findet auf der GRC-Website heute noch ein Livestream zu den Vorstellungs-Vorträgen statt.

Early Goal Directed… or not?

Am diesjährigen Kongress der Europäischen Gesellschaft für Notfallmedizin (European Society for Emergency Medicine – EuSEM) in Amsterdam gab es zahlreiche spannende Vorträge – zu viele um sie alle hier zu nennen. Auch das Rahmenprogramm war gut organisiert, beim “SimWar” – einem Simulations-Wettbewerb mit interdiszplinären Schockraum-Szenarien gewann unter 8 Teams aus ganz Europa das deutsche Team ex aequo mit Frankreich.
Einige sehr subjektive “Glanzlichter” der Konferenz: Neben dem inspirierenden Vortrag von Dr. Simon Carley zum Thema “GuerillaSim” war u.a. erweiterte Reanimation und die Relevanz von “Resuscitation Centers” ein wichtiger Punkt und natürlich auch – wie immer ein Topthema – Sepsis.
Während ProCESS und andere Studien heiß diskutiert wurden, wurde eine weitere, dringend erwartete Publikation nur wenige Stunden nach Ende des fantastischen Kongresses im NEJM publiziert – ARISE (Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation Randomised Controlled Trial).

Mehr Details:

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Life-or-limb-saving-procedures: Spektakuläre Lebensrettung mit präklinischer Thorakotomie

Erst vor kurzem veröffentlichte ich den ersten Blogpost in der “Worst-Case”-Reihe, eine Zusammenfassung der Informationen zur Reanimation von schwangeren Patientinnen und der Option Notfallkaiserschnitt (Don’t Cut the Baby). Als kleinen Vorgeschmack auf den nächsten Beitrag in der Worst-Case-Reihe möchte ich Sie auf einen spektakulären Fallbericht aus meiner Heimatstadt Graz (Ö) hinweisen: Puchwein et al beschreiben die erfolgreiche, lebensrettende präklinische Thorakotomie bei einem 17jährigen Patienten mit multiplen Messerstichverletzungen (Puchwein et.al. Unfallchirurg). Lesenswert!

Gleichzeitig bestärkt dies meiner Meinung nach die Argumentation, dass Notfallmediziner in der Klinik und Rettungsmediziner in der Präklinik auf derartige Worst-Case-Situationen vorbereitet sein müssen. Auch wenn es kaum möglich ist, alle relevanten Worst-Case-Szenarien perfekt zu simulieren oder vorab mehrfach unter Anleitung zu bewältigen, müssen die mentalen Checklisten bereitliegen. Wenn so etwas tatsächlich passiert, ist meist nicht mehr viel Zeit, darüber nachzudenken – es muss sofort gehandelt werden. Auch wenn der Patient wie so oft um 5:00 Früh ankommt und die Assistenzärztin im ersten Jahr in der Notaufnahme alleine Dienst schiebt…

 

DGINA Kongress – Young Emergency Doctors

SimCup1Aus Sicht der Young Emergency Doctors ist am DGINA-Kongress in Hamburg vieles passiert: Nach spannenden Vorträgen in der Young Emergency – Session mit weit über 100 Zuhörern folgte ein Meeting engagierter Assistenzärzte und Studierender, es gab ein Treffen mit Prof. Judith Tintinalli und natürlich den spannenden deutschlandweit ersten SimCup Notfallmedizin.

1. SimCup Notfallmedizin – Premiere am DGINA-Kongress in Hamburg

1. Sim-Cup Notfallmedizin – 9. November 2013 in Hamburg

Nun geht es auf die Zielgerade: die Vorbereitungen für den “1. Sim-Cup Notfallmedizin” laufen auf Hochtouren. Vier Teams stellen sich bei der DGINA-Jahrestagung in Hamburg der Herausforderung und simulieren öffentlich die Versorgung kritischer Notfallpatienten (http://www.dgina-kongress.de/1-sim-cup-notfallmedizin/).
Die Organisatoren der Session bekamen vom Kongresspräsidium größte Freiheiten und einen enormen Vertrauensvorschuss, um das Ziel hinter dem Sim-Cup zu erreichen: die Qualität transdisziplinärer Notfallmedizin in kritischen Situationen sichtbar zu machen und zu illustrieren, welchen Wert Simulationstraining für die Weiterbildung und die Team-Performance haben kann.

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Worst Case – Runde 1: Reanimation + Notfallkaiserschnitt – “Don’t cut the Baby”

Eine Besonderheit der Notfallmedizin – sowohl prä- als auch innerklinisch – sind die sehr unterschiedlichen und teils extremen Situationen, auf die man sich oft innerhalb wenigen Sekunden einstellen muss. In der neuen Reihe “Worst Case” möchte ich einige derartige Szenarien diskutieren.

Der heutige Fall: In der Notaufnahme eines mittelgroßen Krankenhauses ohne Gynäkologie stellt sich eine junge, hochschwangere Frau vor. Sie ist auf der Durchreise und fühle sich nun schwach und ihr sei übel. Während die Daten der Patientin erhoben werden, kollabiert sie – und hat keinen Puls. Was jetzt?? Weiterlesen

License to kill – Laryngoskopie als Todesurteil?

Im Schockraum wird die Narkose bei respiratorischer Insuffizienz eingeleitet. Etwa 5min später kommt es zum Herz-Kreislauf-Stillstand des betroffenen Patienten. Kurze Reanimation, erfolgreiche Defibrillation, der Patient geht auf die Intensivstation. Das Schockraumteam klopft sich auf die Schulter: Gut gemacht!

Ist das wirklich so? Oder unterliegen wir hier einem Irrtum … und zwar einem ganz ganz großen? Dieser Frage widmet sich eine ganz aktuelle Arbeit von Heffner et al. um die Arbeitsgruppe von A.E. Jones.  Weiterlesen

Disco saves lifes ….. Start Daancing :-)

Heute morgens haben wir eine kurze Reanimationsübung bei uns in der Notaufnahme durchgeführt. Die Leistung unseres Teams wird durch derartige Kurzschulungen immer besser. Bei der Beurteilung unseres Teamserfolgs orientieren wir uns an einem Konsensus-Dokument, welches vor kurzem in CIRCULATION publiziert wurde: Weiterlesen