Wenn es brenzlig wird…

Vor einigen Tagen hatte ich die Gelegenheit, an einer Fortbildung zum Thema verbale Deeskalation teilzunehmen. Die hier präsentierten Techniken zu Gesprächstechniken und einfache aber wirkungsvollen Formeln (Kontakt – Leitemotion ansprechen – Konkretisierung – Lösung) benutzen viele erfahrene KollegInnen bereits intuitiv. Gerade für mich als jungen Arzt in der Notfallmedizin sind solche Tipps aber wertvolle Tools für die Werkzeugkiste im Umgang mit herausfordernden Patienten (oder Angehörigen).
Aber – auch das wurde heute mehrfach angesprochen: In der prä- und innerklinischen Notfallmedizin kennt sie jeder – die Situationen wo verbal nichts mehr geht. Besonders häufig betrifft dies stark intoxikierte Patienten oder absolute psychische Ausnahmesituationen. Sollte man zum Ultima-Ratio greifen müssen – welche Medikamente, Dosierungen und Applikationswege werden empfohlen?

 

Aus meinen früheren Erfahrungen im Rettungsdienst ist mir die intramuskuläre Benzodiazepingabe noch gut in Erinnerung. Wenn man die aktuellen Publikationen – auch hier im Blog von Prof. Christ (“Der agitierte Patient” “Gewalttätige Aggression” “Der Patient den niemand mag“) oder im angloamerikanischen Raum (“The Art of Chemical Takedown“)  - studiert, gibt es zahlreiche Konzepte, intramuskuläres Midazolam allein ist nicht mehr sonderlich “in”.

 

In Nürnberg haben besonders unsere Kollegen auf der Intensivstation mit dem Toxikologie-Bereich viel Erfahrung mit dem Thema.
Hier wird – wenn es nötig ist – der intranasalen Applikation (MAD-Zerstäuber) gewählt: Hochdosiertes Midazolam (5mg/ml) wird zuerst mit je 0,5-1ml pro Nasenloch verabreicht (=5-10mg). Nach wenigen Minuten sollte der Patient sediert genug sein, um eine gezielte intravenöse Therapie zu beginnen. Besonders elegant weil hier gerade in einer kritischen Situation keine Nadel verwendet wird – und so das Risiko für Personal und Patient weiter reduziert wird.

 

Im auch für Nicht-Psychiater sehr empfehlenswerten iBook „Psychopharmakologie to go“ empfiehlt der Autor Dr. Dreher im Notfall ebenso die Gabe von Benzodiazepinen, ergänzt zum atypische Neuroleptika, zum Beispiel Olanzapin. Auch Droperidol spielt mittlerweile – zumindest in der Literatur – eine größere Rolle.

 

Immer beachtet werden muss natürlich die strenge Indikationsstellung mit vorherigen verbalen Deeskalationsversuchen und auch die landesspezifische Zulassung der Medikamente und mögliche medikolegale Aspekte.

 

Nun wäre ich aber sehr interssiert welche Erfahrungen Sie haben: Haben Sie ein Deeskalationskonzept? Und: Wenn “nichts mehr geht” - welche Medikamente benutzen Sie klinisch, welche präklinisch? Haben Sie vielleicht auch negative Erfahrungen mit oben beschriebenen Varianten gemacht?

diesen Artikel weiterempfehlen

5 Gedanken zu “Wenn es brenzlig wird…

  1. In den USA ist unter den IM-Injektionen der sogenannte “B52-Cocktail” sehr beliebt als “chemical restraint”: 50 mg Benadryl (Handelsname fuer Diphenhydramine), 5 mg Haloperidol, 2 mg Lorazepam.
    Eine kurzes Review zum Einsatz/Sicherheit von Haloperidol wurde kuerzlich in Annals veroeffentlicht: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24275570

    Eine intranasale Applikation ist theoretisch eine gute Idee, insbesondere vom Aspekt des Vermeidens einer potenziellen Stichverletzung, jedoch halte ich die Applikation beim wirklich “wilden” Patienten fuer schwieriger als IM – es ist doch wesentlich leichter, einen Arm oder Bein von 3-4 Security Officers festhalten zu lassen und dort eine Injektion zu setzen, als den Kopf zu fixieren.

  2. Ich stimme dem oben Erwaehntem zu:

    Habe noch ie IN Midaz ausprobiert-hoert sich aber nach einer sehr guten Alternative vor allen fuer den “needle phobic iv drug user” an.
    Denke mir, dass man einen Patienten leichter ueberzeugen kann IN als IM/IV Medikamente verabreicht zu bekommen.

    Perth ist das Amphetamine-Capital of Australia und man sieht dementspechend viele “drug induced psychosis”.
    Was ich mache:
    Droperidol+Midaz (10+10) IM- das wirkt bei fast jedem
    +/- Olanzapine 10 mg SL oder IM
    +/- Diazepam (Injektionsschmerz->patient even more pissed off)

    Dosis kann natuerlich variieren

    Manche Kollegen geben auch eine low dose Ketamine-bin ich kein grosser fan von da es auch einen paradoxen effect haben kann und besonders bei Akoholintoxikation auch zu sehr hohem RR kommen kann.

    Ich hatte auch schon einige Faelle die zur Intubation gefuehrt haben da der Patient eine Hyperthermie entwickelt hat.
    Sux or Roc always help

  3. Also die nasale Applikation von Medikamenten in der Notfallmedizin ist modern und zukunftsorientiert.
    Aber! bei aggressiven- psychiatrischen-Patienten halte ich es zu 99% für nicht machbar. Wie schon mein Vorredner schrieb eine Kopf zu fixieren ist kaum händelbar, Extremitäten viel eher.
    Wobei die Dosis auf beide Nasenlöcher verteilt werden sollte(ca.1ml pro Nasenloch). Und was wenn der Patient es wieder “raus schnäuzt”
    Die Nasale Anwendung bei Krampfenden Patienten dagegen ideal und super machbar.
    PS: sollte auch für Personal wie mich (RA) bei klar definierten Notfällen freigegeben werden…aber das ist ein anderes Thema.
    Kleines Beispiel:
    Wir hatten vor ein paar Tagen eine Patient männlich 25 Jahre ca.1,70m groß, vielleicht 65-70kg Drogenentzug (Crystal).
    Patient randalierte in einem Supermarkt, bedrohte auch eine Angestellt.
    Polizei vor Ort.
    4! Polizisten hatten mühe den “Patienten” zu fixieren…er spukte und biss um sich…
    es war schon “sehr Action” geladen.
    Nach dem die Kollegen der Polizei den Patienten am Boden fixieren schnitten ich die Hose am Oberschenkel auf und der NA verabreichten den Patienten ein Dosis I.M. Nasale Applikation wäre nie möglich gewesen.
    Ca. 5-10min später wurde er “ruhiger” und man konnte einen I.V. Zugang legen.
    Wie gesagt Nasal ja bei z.b. krampfenden Patienten oder auch bei Kinder (Schmerztherapie-Opiate) die von Natur aus Nadeln hassen.
    Man muss auch sagen das keins der Medikamente vom Hersteller für nasale Applikation zugelassen ist …noch nicht.(glaubt ich)
    Es ist eine off-Label-use soviel ich weiß.

    Allen eine schöne Weihnacht bis bald und für alle die,die Dienst haben ruhigen stress armen Dienst.

  4. Wir haben im letzten jahr ein Deeskalationstraining mit Raik Schäfer bei uns in der ZNA in Frankfurt(Oder) abgehalten und ich kann es nur empfehlen. Besonders der “hands-on” Teil mit Distanz wahren, z.B. Gegenstände oder Einrichtungen zwischen sich und den Agressor bringen, ist mirlängerfristig in Erinnerung geblieben.

    Die MAD-Applikatoren sind schon super, aber Ketamin im ist sicherlich am einfachsten und schnellsten einzusetzen…

Hinterlasse eine Antwort

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind markiert *

Du kannst folgende HTML-Tags benutzen: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Für Ihren Kommentar gelten die Nutzungsbedingungen der Internetseiten der DGINA e.V.: http://dgina.de/blog/nutzungsbedingungen