Erhöhtes Risiko für Stürze – tatsächlich Grund genug, eine Antikoagulation vorzuenthalten?

In den letzten Jahren sind aufgrund neuer Einblicke zahlreiche Indikationen für eine therapeutische Antikoagulation erweitert worden. Denken wir nur an die aktuellen Empfehlungen zur Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern. Ein häufiger Grund, um eine orale Antikoagulation vorzuenthalten, wird darin gesehen, dass man bei einigen Patienten vermutet, dass es durch vermehrte Sturz/Fallneigung zu unerwünschten Blutungen im Rahmen einer oralen Antikoagulation kommen könnte. Offensichtlich erhalten nur etwa 60% von älteren Patienten die eigentlich indizierte Antikoagulation.

Wir wissen natürlich alle, dass das Risiko aufgrund einer vermehrten Sturzneigung zu bluten, als relativ niedrig einzuschätzen. Trotzdem wird vielen Patienten eine therapeutische Antikoagulation vorenthalten. Patienten mit Vorhofflimmern sind dadurch gefährdet, ischämische Schlaganfälle zu erleiden. Wie sieht dieses Risiko nun wirklich aus?

Dieser Frage widmet sich eine sehr spannende Arbeit, die vor kurzem im Am J Med 2012 publiziert wurde. Prospektiv wurden 515 Patienten untersucht, von denen 308 als Risikokollektiv für Stürze eingeschätzt wurden. Patienten mit Sturzrisiko hatten keine signifikant höhere Anzahl an schweren Blutungen. In einer multivariablen Analyse zeigte sich, dass hohes Risiko für Sturzgefahr kein unabhängiger Prädiktor für schwere Blutungen war (hazard ratio 1.09; 95% confidence interval, 0.54-2.21). Nur 3 schwere Blutungen traten tatsächlich nach einem Sturz auf directly after a fall (incidence rate: 0.6 per 100 patient-years).

Die Autoren folgern, dass ein erhöhtes Sturzrisiko entgegen dem subjektiv empfundenen Glauben nicht mit einer erhöhte Blutungskomplikation assoziiert ist. Diese Arbeit sollte erneut Anlass geben, die indizierte therapeutische Antikoagulation nicht bestimmten Patientenkollektiven vorzuenthalten. Das Risiko z.B. bei Vorhofflimmern einen ischämischen Schlaganfall zu erleiden ist hoch. Es geht nicht nur um Sterblichkeit, sondern auch um Morbidität. Und eine Schlaganfall führt unweigerlich zu einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität. …. ehrlich gesagt, auch ich würde persönlich nur ungern durch die Folgen eines Schlaganfalls zum Pflegefall werden

CONCLUSIONS:

In this prospective cohort, patients on oral anticoagulants at high risk of falls did not have a significantly increased risk of major bleeds. These findings suggest that being at risk of falls is not a valid reason to avoid oral anticoagulants in medical patients.

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2 Gedanken zu “Erhöhtes Risiko für Stürze – tatsächlich Grund genug, eine Antikoagulation vorzuenthalten?

  1. Interessantes Statement einer nach erstem Überfliegen auch recht guten Arbeit. Wir diskutieren das Thema schon seit längerem intensiv mit unseren neurologischen Kollegen (die eindeutig für die Antikoagulation sind, während wir in der ZNA und am NAW eher die Blutungen zu sehen glauben…).
    Eine aus meiner Sicht spannende Frage, die ich gerne zur weiteren Diskussion stellen möchte: Würden Sie eher eine Antikoagulation mit Coumarinen oder eher mit einer der “neuen” Substanzen verordnen? Aus meiner Sicht wird diese Frage in der Hochrisikogruppe besonders relevant: Nimmt man einen evtl. unsichere Wirkung (mit Ausbrüchen nach oben und unten, sprich: auch mit nochmal erhöhtem Blutungsrisiko) in Kauf, um einen sicheren Weg zur Antagonisierung offen zu halten oder entscheidet man sich für die (i.d.R.) sicherer Wirkung und hofft auf göttlichen Beistand bei der Gabe großer Mengen PPSB… Wie halten Sie es in der Praxis? Wie würden Sie es sich wünschen, wären Sie selbst betroffen?

    • Wenngleich es hierzu sicher keine einzige Lösung gibt, denke ich weist der folgende Artikel in Circulation den richtigen Weg:

      http://circ.ahajournals.org/content/126/7/860.full.pdf+html

      Die Frage, wann eine OAK indiziert ist wird hier recht deutlich beantwortet, nämlich ab einem CHADS2Vasc Score von ⋝1. Im selben Trial konnte nachgewiesen werden, dass selbst bei einem Score von 0 und höheren Werten im HAS-BLED Score (der die Blutungsgefahr repräsentiert) ein Netto-Benefit bei zumindest Apixaban und Dabigatran nachgewiesen werden konnte. Natürlich haben wir gefühlsmässig vielleicht eine etwas andere Einstellung, weil wir bevorzugt die Patienten sehen, die an einer Komplikation leiden. Trotzdem sollte man versuchen sich hiervon frei zu machen. Mir würden die neuen OAK´s trotzdem besser gefallen wenn ich wüsste wie sie sich sicher antagonisieren lassen.

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